吉林长春760多家单位骗保 涉及违规金额1000多万元

近日，吉林省长春市人力资源和社会保障局发布通知。今年8月至9月，长春市人力资源和社会保障局对全市定点医疗保险单位进行了有史以来最全面的检查，发现了很多问题。

本次检查1166家定点服务机构，其中医疗机构551家，零售药店559家，养老机构56家。检查发现，医疗机构存在的主要问题主要是用药过度限制、挂床住院、冒领医疗卡、非定点机构医疗保险卡、上传信息与实际不符。

长春市共处罚定点服务机构761家，其中鲁源在修中医诊所和经济开发区光明综合诊所两个存在严重问题的单位被解除医疗保险服务协议，其余759家机构被处罚关停网络整改、拒交违法费用、扣除年度考核分数、责令整改，涉及拒交违法金额1000万元以上。

长春市人力资源和社会保障局相关人员表示，这次检查是历史上比较强势的一次。

“目的是打击非法活动。人力资源和社会保障局组织了几个检查组，分别前往医院、养老院和诊所。可以说范围很大，历史上还是第一次。完成这次检查任务花了一个月。”

据报道，长春市人力资源和社会保障局通过取消医疗保险服务协议、关闭网络进行整改、拒绝支付违法费用、扣除年度评估分数、责令整改等方式，处理了761家违规定点服务机构。，涉及拒缴违法金额1000万元以上的。据知情人士透露，许多单位都来为如此大规模的调查说情。长春市人力资源和社会保障局相关人员表示，主要原因是相关单位对政策了解不够。

“可能是相关单位不太了解政府的相关医保规定，忽视了这方面的管理，所以来找他们，解释沟通，让他们了解政策，按制度执行。这是我们的主要目的。”

这次调查的定点医疗保险单位不仅包括民营医疗机构，也包括公立医院，都受到不同程度的处罚。业内人士向中国好声音透露，类似问题在社会上很常见，但由于一些原因，监管也很困难。长春市人力资源和社会保障局相关人员表示，监管存在一定困难。

“因为定点单位太多，很难做到全时间全覆盖管理。据群众反映，还有一些单位在冒险。长春医保建立了监管平台，在定点医院和诊所安装24小时摄像头，但这次检查还是发现很多单位存在问题。”

中国卫生法学会常务理事郑分析，从长春市的检查来看，如此大规模违规的主要原因是定点医疗保险单位为追求利润而选择非法经营，小诊所和大医院的利益不同。

“对于大医院来说，有些患者门诊报销比例有限，必须住院，但住院占用的医院资源有限，所以医院采用挂床的方式，既满足了患者的报销，又不影响患者的入院。很多医院并不认为这是欺诈行为。”

郑说，在普通人的意识中，他们不太明白什么是欺诈行为，应该受到什么样的惩罚。

“有的病人认为既然医保卡是我的，我不用就借给别人，他也不认为这是违法行为。这就导致了小医院的医院、诊所、药房出现这样的违规现象。”

事实上，“允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院；挂床住院或住院治疗的参保个人可在门诊就诊；伪造或者使用虚假病历、处方、检验报告、疾病诊断证明等医疗文件骗取医疗保险基金的；重复处方、超处方、超禁忌症、诊疗项目重复处方。这些都是欺诈行为。”

在很多人眼里，保险诈骗和非法倒药只是违法行为，但相关法律规定，涉案金额在5000元以上的保险诈骗，应当承担刑事责任。郑表示，类似现象仍屡禁不止，说明公众对医疗保险基金的功能和作用认识不深。

“医疗保险基金有限。大家把这笔基金积累起来，用在急用病人和重疾病人身上。如果大家都浪费了，可能真的需要用这笔钱自救的时候，就缺少这点积累了。”

郑认为，要控制医疗保险基金使用中的混乱局面，有关部门要在严厉打击的同时，特别要找到“根源”，细化医疗保险监管制度，方便患者，同时通过国家信用体系建设，限制个人和单位的欺诈行为。

“全网监控可以把门诊和药店开的处方和药品纳入计算机管理，定期检查处方是否合理，通过大数据的评价，而不是单纯靠人上门检查。”

记者梳理了各地的政策，发现在陆续展开的医疗保险监管风暴中，出台了明确的政策，辅以专项检查和禁止令，打击保险欺诈。各地医保监管将伴随着国家医保局职能的落地，给医疗机构施下“魔咒”。