楚河汉界辅助南北汇丨笃思明辨—陈前军教授vs马力教授：全身治疗&新辅助后筛状退缩乳腺癌可/不可行保乳手术

编者按:中国乳腺癌咖啡南北相遇，一场针锋相对的辩论赛响彻东西方。由于乳腺癌的诊疗理念并没有不断变化，往往很难分清是非。对于新辅助后出现筛状退缩的乳腺癌，是在尽可能保证负缘的前提下可以保乳，还是应该谨慎，避免保乳？在范志明教授、王本忠教授、蒋宏川教授、教授的主持下，陈教授的团队vs马丽教授的团队打通了楚江汉界，搭好了舞台，巅峰对决。

平方

新辅助保乳手术治疗后筛窦后退的乳腺癌是可行的

建议在WIFI下观看

陈教授

广东中医医院

肿瘤的筛退可以保留乳房，因为逻辑上有道理，有证据支持，有技术保障。以往反对筛孔回缩保乳手术的人往往认为乳腺癌新辅助治疗是降低切除量，但筛孔回缩新辅助治疗前后切除量相近，不适合保乳手术。但是，这种逻辑是不合理的。众所周知，保乳手术负边缘是保乳手术成功的关键因素之一，卫星病灶的存在是影响保乳手术负边缘的重要因素。即使是T1肿瘤，当肿瘤细胞距离肿瘤边缘4 cm以上时，仍然会有10%的概率出现肿瘤细胞。因此，如果患者不做新的辅助治疗，可能会因切缘阳性而导致保乳失败；然而，即使新辅助化疗是筛状撤退，由于卫星聚焦pCR的前沿变为阴性，患者也能成功保乳，因此筛状撤退对提高保乳率是有逻辑意义的。

筛窦回缩的本质是由单个肿瘤变为多灶性小肿瘤，所以回答筛窦回缩能否保乳的本质是回答多灶性肿瘤能否保乳。1999年以前，由于病理切缘控制问题，多灶性保乳局部复发率高，保乳可行性存疑。然而，我们回顾了1999年后的研究。在保证病理切缘阴性控制的基础上，研究均表明，在充分保证多灶性肿瘤切缘质量控制的前提下，保乳手术的局部复发率与乳房切除术相当。因此，2017年圣加仑共识指出，新辅助化疗后多灶性退缩的肿瘤可以保留乳房，但边缘应“更宽”。2019年指出不仅可以保留乳房，还可以在负缘下保护乳房，甚至不一定按原肿瘤范围。因此，目前的证据和专家共识支持多灶性撤药模式可以保留乳房。

另一个关于筛状退出能否保乳的问题是，保乳是为了美容效果，如果不能达到一定的美容效果，就不能算是保乳成功。然而，由于切除组织的体积远大于向心回缩的体积，保证美容效果成为筛网回缩能否保留乳房的又一大挑战。然而，随着隆乳术保乳技术的发展和普及，尤其是体积置换法为手术容量大的患者提供了良好的美容效果保证。而且越来越多的证据表明，整形保乳的局部复发率与常规保乳相当，是安全可行的。

综上所述，从逻辑上讲，撤筛可以降低切口边缘阳性率，提高保乳成功率；显然，筛孔回缩的本质是多灶性肿瘤，多灶性肿瘤并不是保乳的绝对禁忌；技术上，整形修复技术的加持保证了患者的美容效果和安全。所以，筛状退路，请把奶留在刀下。

后备团队:王成教授、任敏、张彦武

筛脱是考虑手术切除范围的因素，但不是手术的决定性因素。由于美容技术的发展，新辅助治疗后患者的退出方式不再与手术的可行性密切相关。此外，对于新辅助后的滤网回缩没有标准的评估方法。即使成像评价是筛回缩，也不完全可靠。患者要积极手术，临床上有很多筛回缩，手术可行的患者。

对立的

对于新辅助后筛窦后退的乳腺癌，保乳手术是不可行的

建议在WIFI下观看

马丽教授

河北医科大学第四医院

新辅助治疗的主要目的之一是将无保护奶期缩短为可维持奶期，但是筛脱真的达到缩短期了吗？残余肿瘤负荷的评估(RCB)要求根据肿瘤范围计算临床肿瘤大小，而筛状回归的肿瘤范围没有改变。筛窦回缩的方式有结节状、散在性和弥漫性，边缘大于2 mm基本无法实现，实践中需根据原肿瘤大小切除或扩大切除范围。那么，新辅助治疗的意义是什么呢？在实践中，也会考虑病理学来保证采样准确，但很难保证裕度为负，但扩大范围容易导致pCR误判。

筛窦回缩不适合保乳手术的核心问题是切口边缘难以保证为阴性。一方面，回缩方法的多样性使得切口边缘难以评估；另一方面，根据残留病灶进行手术会增加局部复发的风险。虽然新辅助治疗大大提高了患者的保乳率，但复发率也在上升，这表明保乳治疗需要谨慎。安德森预后指数表明，残余肿瘤的多灶性模式肯定与新辅助治疗后同侧乳房复发风险的增加有关，中国所有主要指南中都反映了类似的内容。

如果在新辅助治疗后坚持进行保乳手术，为了保证肿瘤的安全性，根据新诊断的肿瘤范围切除，与新辅助治疗的目的相悖；为了保证乳房的外观，回缩后切除病灶会导致残留病灶，给患者带来不良预后；如果扩大手术范围，过分强调整形带来的美容效果，新辅助治疗有什么意义？如果患者需要手术，那么我们需要反思是否已经和患者认真沟通过手术的利弊。

综上所述，新辅助治疗后的筛撤未达到下降的基本目标，指南对手术普遍持谨慎态度，临床实践缺乏可操作性。因此，对于新辅助的筛窦回缩乳腺癌，保乳手术是不可行的。

支持团队:王新、周信、邱鹏飞教授

保乳手术成功的关键在于切缘是否为阴性，筛状退出容易导致切缘pCR误判，导致诊疗风险。随着乳腺癌诊疗技术的不断发展，pCR率和保乳率的提高明显不同步，这主要是由于缺乏可靠的影像学检查来评估新辅助肿瘤的回缩方式和效果，也反映出大多数外科医生对筛状回缩保乳手术持谨慎态度。