肠道出血 急性上消化道出血的急救处理

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孟庆仪

北京解放军总医院第一医疗中心急诊科

急性消化道出血是内科常见的急症之一。无论是什么原因引起的吐血或黑便，或两者兼有，称为急性消化道出血，常伴有血量减少引起的急性外周循环衰竭；其中大出血的概念是指出血量超过1000ml或在短时间内达到血容量的20%；根据出血部位可进一步分为急性上消化道出血和急性下消化道出血。上消化道出血是指屈肌韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合后的上肠段出血。三种最常见的原因是消化性溃疡、急性胃粘膜病变和食管胃静脉曲张破裂。

第一，原因的推断

一个

溃疡出血的患者大多有长期腹痛或反酸，甚至典型的规律性腹痛或进食后腹痛。过去反复发作的梗阻或出血，常提示溃疡病的存在；如果过去经内镜或钡餐检查证实，对溃疡的诊断更有帮助。溃疡患者服用水杨酸或激素等药物非常危险，因为一旦出血，往往会更严重。

2

食管胃底静脉曲张出血患者有肝病史和厌恶油、腹胀、食欲不振等慢性消化道症状。过去，肝功能检查异常、腹胀、水肿或黄疸的患者也应警惕食管静脉曲张出血的危险。

三

贲门撕裂出血患者应具有明确的呕吐史，尤其是严重的反复恶心呕吐，常提示马洛里-韦斯病。

四

对于那些以前从未出现过胃痛或消化道症状的出血患者，如果没有肝病的证据，也没有凝血功能障碍的线索，则应认为是急性胃粘膜病变或肿瘤。因呼吸道感染或慢性类风湿性关节炎，多次大量或少量服用水杨酸类药物，可能导致吐血或黑便。还有布洛芬、消炎痛、激素等的使用。治疗风湿病、肾炎等。，这也会导致出血。

五

饮酒或服用阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、止痛片或激素可引起急性胃粘膜病变，这不仅是出血的直接原因，也是慢性溃疡出血的诱发因素。经常少量饮酒一般不会引起消化道出血，但如果有慢性胃病或胃或十二指肠溃疡，也会诱发出血。急性上消化道出血可能是由于长期大量或中度饮酒或一次性大量饮酒引起的，表现为呕吐咖啡样胃内容物或黑色粪便，或两者兼有。

六

一般腹痛急性出血后可缓解；如果平时有慢性典型溃疡性腹痛，近期突然加重，要警惕出血的可能性。一旦溃疡侵蚀了大血管，如胃左动脉、脾动脉或胃十二指肠动脉，其特征是大出血，通常需要手术来止血。

七

当很难判断出血是在十二指肠还是结肠时，检查血尿素氮具有鉴别意义。如果血尿素氮正常，出血部位是结肠。而如果血尿素氮升高，就是十二指肠出血。因为当大量血液通过整个小肠时，会引起大量蛋白质吸收，从而导致血液尿素氮增加。

二、失血量的估计

正确估计出血量对于出血的性质、部位、原因、诊断和治疗非常重要，因此需要尽早、早期、准确地评估出血量。

1.分类

在许多国家的教科书中，当出血量超过1000-1500ml/d时，称为大出血，被认为是外科治疗的指征。目前国内没有统一的规定。大多数临床医生主张出血量500 ml/d为少量出血，500 ~ 1000 ml/d为中度出血，超过1000 ~ 1500 ml/d为大量出血。

2估算方法

实际上，出血量在临床工作中无法准确测量。因为所谓的呕血量也包含了一部分胃液，而“黑便”只能估计从体内排出的血量，肠道内留下的积血还是未知的。因此，失血量一般采用间接法估算，即血红蛋白恢复正常所需输血量为失血量。

3症状推断

上消化道出血后出现黑便；一般来说，快速出血和高位可引起呕血。出血量少或体位低时，常出现黑便；食管静脉曲张、胃溃疡汤等出血常出现呕血，十二指肠溃疡出血常出现黑便。如果大量出血，血液会在肠内快速推进，粪便可能呈暗红色或鲜红色。若伴有呕血，常提示幽门以上病变出血，但幽门以下病变出血量较大，血液还可回流至胃内引起恶心呕吐，导致呕血。大多数呕血是棕色和咖啡渣。但如果出血量大，且呕吐时没有充分混合胃酸，则为鲜红色或有血块。黑便并不总是柏油样的，大便颜色与出血程度和在胃肠道的时间有关。出血非常迅速时，大便可呈暗红色。缓慢出血即使部位低也可以是黑便。

三.流通状况评价

出血性外周循环衰竭是急性失血的后果，其严重程度与出血量和出血速度有关。少量出血可由自我代偿引起，无临床症状。中度出血常表现为头晕、心悸、冷汗、恶心、口渴；体检发现面色苍白，皮肤湿冷，心率加快，血压下降。大量出血可导致黑眼圈、晕厥甚至休克。需要注意的是，失血性休克早期，由于代偿，血压可能基本正常，甚至暂时偏高，但此时脉搏正常，皮肤苍白冰冷。老年人大量出血会导致心脏、大脑和肾脏的并发症。需要注意的是，少数患者在吐血、黑便前出现严重的外周循环衰竭。此时，如果发现黑便或血，直肠指检有助于诊断。上消化道出血程度分类见附表。

第四，急救处理

一旦确诊，抗休克和快速血容量补充应该是所有医疗措施的首要任务。应该使用抑制胃酸分泌的药物来快速增加胃中的酸碱度。应使用止血药物和减少内脏血流量的药物。根据不同的病因和具体情况，应因地制宜选择胃镜下止血或三腔二囊止血等有效止血措施。有手术指征时应考虑手术。

1防止窒息

密切监测病情变化，患者应躺着休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免吐血时血液堵塞呼吸道造成窒息。

2主动防震

尽快补充血量是最重要的措施。可选择生理盐水、林格氏溶液、葡萄糖、羟乙基淀粉酐或其他血浆替代品进行快速扩张。有条件的需要马上配血。输血指征为:脉搏> 110次/分，红细胞< 3× 1012/L，血红蛋白< 70 g/L，收缩压< 90 mmHg (12 kpa)。通常输血量不超过估计总失血量的75%。

3局部止血措施

一个

用冰盐水洗胃

冰盐水加去甲肾上腺素对胃粘膜损伤引起的出血有很好的止血作用。口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌和胃酸，刺激α肾上腺素能受体，使消化道出血小动脉强烈收缩，达到止血的目的。同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血容量减少，门静脉压力降低，有利于止血。方法:通过胃管吸取胃内容物后，注入4℃的冰生理盐水，将洗出液冲洗干净。吸完后，注入150ml含去甲肾上腺素8 ~ 1~2h mg的生理盐水，停留30分钟，每隔1 ~ 2小时吸出一次。注射胃管者，注射前应将胃液排出，注射后夹住胃管0.5 ~ 1小时，再吸出。去甲肾上腺素有较强的血管收缩作用，应慎用应激性溃疡或急性出血性胃炎。

2

三腔二囊管压迫止血

适用于食道和胃静脉曲张出血。成功的关键在于管道铺设的准确位置；充气应充分，胃囊充气200 ~ 300 ml，食管囊压力保持在30 ~ 40 mmHg拉动固定准确；定期对食管囊上方的胃内容物和分泌物进行放气和抽吸。止血后，放气，留管观察一天。总插管时间3 ~ 5天，越短越好。

三

胃镜止血

局部喷洒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；用于局部注射止血的药物有15% ~ 20%高渗盐水、无水乙醇、1%乙氧基乙醇、5%鱼肝油酸钠等；凝血止血，常用YAG激光、微波、热探头、高频电凝；机械止血:使用止血夹、气囊压迫或结扎。

四

药物止血

1.增加胃中的酸碱度

抑酸药物主要通过抑制胃酸分泌、增加胃内pH值、丧失蛋白酶活性、稳定纤维蛋白血栓等作用来治疗上消化道出血。目前常用的组胺H2受体拮抗剂有:雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁；更强的质子泵抑制剂:奥美拉唑、泮托拉唑等；一般情况下静脉注射奥美拉唑80mg，然后以8mg/h静脉给药；对于轻度至中度出血，将奥美拉唑40毫克加入到生理盐水100毫克中，每天静脉滴注两次。

2种加压素

有加压素、垂体后叶素、特利加压素等。其应用主要针对肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者，可降低门脉高压。垂体后叶素的用量一般为0.2 ~ 0.4 u/min，静脉给药。增加剂量不会提高疗效，但不良反应会增加。上述剂量使用12 ~ 24小时后，可减半使用8 ~ 12小时。但由于选择性差，对全身血流动力学有影响，可导致心、肾、冠状动脉缺血缺氧。药物治疗过程中常出现血压升高、心输出量减少、冠状动脉血流量减少等不良反应。因此，老年人、心脏病和高血压患者应慎用垂体后叶素。建议垂体后叶素与硝酸甘油合用。垂体后叶素治疗后1小时应用硝酸甘油，剂量为0.2μg/(kg·min)，静脉给药至出血停止。硝酸甘油不适合低血压患者，应严密监测血压，维持收缩压在90mmHg以上。垂体后叶素也可与α受体阻滞剂酚妥拉明联合使用，具有扩张血管的作用，可显著减少垂体后叶素引起的心血管不良反应，还可直接作用于肝门静脉床α受体，扩张血管，降低肝血流阻力(反向血流)，从而降低门静脉压力，止血。另外，特利加压素(L-赖氨酸加压素)是加压素的合成衍生物，也具有类似加压素的功能。它在体内缓慢释放加压素，生物半衰期长，效果持久。剂量先静脉注射2毫克，然后每4小时1 ~ 2毫克，持续24 ~ 36小时。止血效果优于加压素，最好与硝酸甘油合用。本品不良反应轻微，不降低肝脏血流量，但高血压、冠心病患者禁用。

3生长抑素及其类似物

如奥曲肽、施他宁等。，不仅可以降低门静脉压力，而且没有垂体后叶素引起的心血管不良反应。近年来，奥曲肽常被用作治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的首选药物。其短期疗效与胃镜下注射硬化剂、三腔二囊加压相似，患者容易耐受，对三腔二囊加压无效者及垂体后叶素治疗也可能有效。其次，生长抑素具有多种治疗作用，如抑制胃酸分泌、胃泌素和胃蛋白酶，降低内脏血流量和门静脉压力，用前列腺素保护胃粘膜。因此，生长抑素对消化性溃疡和急性胃粘膜出血也有很好的治疗作用。

(1)奥曲肽是一种合成的八肽环化合物，具有长效作用。皮下注射后能迅速完全吸收，给药30分钟后血浆浓度达到峰值，半衰期为100分钟。对人体内的多种激素有很强的抑制作用，可以直接收缩内脏血管的平滑肌，通过抑制胰高血糖素等血管扩张剂的分泌和释放，间接阻断内脏血管的扩张，降低门脉压力。同时，食管下括约肌压力增加，导致食管下段静脉丛收缩，静脉曲张血流量减少。奥曲肽可以皮下、肌内、静脉注射。一般用法:每5小时皮下注射100 mg，或静脉注射第一剂100mg，然后静脉滴注25μ/h，持续24 ~ 48小时。局部反应包括注射部位疼痛、针刺或红肿烧灼感；胃肠道反应包括厌食、痉挛性腹痛和大便次数增加。

(2)施泰宁是合成的环状十四烷酸肽，具有与天然生长抑素相同的化学结构和功能。它的半衰期很短，只有几分钟，两次给药的间隔不应超过5分钟，以保证给药的连续性。需要先注射250μg静脉休克剂量，然后维持在25μg/h，维持24 ~ 48小时。

4止血药

(1)全身用药

凝血功能障碍患者可考虑静脉注射维生素K1。巴曲酶也是一种高效止血剂，其成分含有类凝血酶活性，可增强出血部位的血小板聚集。其用法是静脉和肌肉分别注射10000 U，然后每天静脉或肌肉注射10000 U。但对于凝血异常的患者，尤其是老年人，不建议使用全身止血药物，因为其具有全身促凝作用，有可能导致脑梗死等疾病。

(2)局部止血剂

目前常用的口服局部止血药物有凝血酶和云南白药。凝血酶是从猪血中提取的，可以直接作用于凝血过程的第三阶段，从而将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，促进血凝块的形成，加速血液凝固，达到局部止血的目的。通过胃管注射药物的人，在注射药物前，应先泵出胃内的血液或积液。凝血酶局部应用安全有效，可反复使用。

5外科治疗

一个

消化性溃疡出血

严重出血经内科积极治疗24小时仍不止血，或止血后短时间内再次出血，难以维持正常血压；50岁以上，有动脉硬化，治疗24小时后出血；以前大量出血，然后短时间内又出血；并发幽门梗阻、穿孔或疑似恶性转化。

2

胃食管静脉曲张破裂出血

尽量避免手术，止血手术，如断流术、TIPS等，只有在各种非手术治疗不能止血时才考虑。

动词 （verb的缩写）预后评估

大部分年轻人消化道出血后可以自然止血。老年消化道出血患者一般表现为持续性出血，预后较差，且老年患者常伴有心血管疾病和高血压，因此消化道出血不仅容易发生，而且常反复出血，不易控制。

入院时生命体征不稳定，收缩压低于80mmHg(10.7kPa)，红细胞压积低于30%，血红蛋白低于80g/L，需要大量输血。年龄60岁以上，死亡率高，疾病多。肝硬化食管静脉曲张破裂出血预后差，首次出血后再出血的概率和死亡率高，因此预防出血和再出血非常重要。

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