ct510 缺血性脑卒中“一站式”CT检查

中风的头部“一站式”CT检查也称为多模式头部CT成像，包括CT平扫(NCCT)、CT灌注成像(CTP)和CT血管造影(CTA)。目的是扩大溶栓治疗的时间窗，使更多的患者从溶栓治疗中获益。

不同时间窗动脉血栓切除术的适应证

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教育部基础教育课程教材发展中心

目的:检查能在发病4.5小时内完成静脉溶栓治疗或选择常规治疗的患者，消除脑出血等疾病。

非对比CT (NCCT)因其应用广泛、检查时间短、检查成本低、对蛛网膜下腔出血和脑实质出血检查准确，已成为急性脑卒中的一线影像检查方法。大量研究证明，NCCT检测急性缺血性卒中病灶的能力与MR T2WI相当，6小时内(超急性期)即可检测到脑缺血病灶。

更重要的是，CT检查不仅可以发现超急性脑梗死的病灶，还可以为静脉或动脉溶栓治疗及其预后评估提供重要信息。在中风的临床实践中，CT最常用于排除脑出血和检测脑梗死。此外，NCCT有助于促进动脉再灌注损伤的出血转化。

因此，它是急性中风工作流程中的一个有用的筛查工具。NCCT还被用来测量缺血脑中早期缺血性变化(EIC)的程度。阿尔伯塔中风项目的早期CT方面是一个简单和系统的方法来评估EIC在NCCT大脑中动脉区。PROACT-2研究表明，大脑中动脉近端闭塞和基线条件差的患者可能无法从再通治疗中获益。

方面得分

然而，即使在专家中，EIC对NCCT的评价在评分者中也具有中等的可靠性。超早期中风患者的可信度低(中风症状出现后90分钟内)。

需要注意的是，评分者之间的可靠性是扫描质量的函数，取决于各个方面。分析基于个人得分或决策水平(例如，二分法是

CT双能量成像可以提高灰质和白质的对比度，对发现梗死灶更敏感。

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右大脑中动脉近端闭塞患者的CT平扫(NCCT)+多期CT血管造影(CTA)成像模式。左上角是NCCT脑解剖图的ASPECTS评分，早期CT评分区在缺血性大脑中动脉区。这两个模板中的绿色(前CA-MCA侧支)和蓝色(后CA侧支)分别对应于大约50%的通过侧支供血的缺血区域。左下角，患者的平扫ASPECTS评分为10。右侧和右侧大脑中动脉1段闭塞患者(黄色箭头)；多期CTA检查的3个阶段标记为P1至P3。这个病人有极好的侧支血管，填充了缺血区50%以上的软脑膜侧支血管。这个病人可以参加脱逃试验。

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CTA

目的:显示颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、基底动脉和主成分分析的狭窄或闭塞，并确定靶血栓的存在。

范围:全脑。

血管造影研究表明，大多数急性缺血性卒中患者(19%-39%)没有可识别的颅内梗阻。

近端颅内梗阻的存在可以在长期随访中识别严重残疾的患者。CTA是一种快速、容易获得的成像工具，可用于检测急性缺血性脑卒中患者的颅内闭塞，指导治疗。

最近，CTA已被用作所有四项主动血管内试验的影像选择工具，以识别近端前循环闭塞的患者。

在国际监测系统三的研究中，CTA检查对患者选择血管内治疗和静脉tPA非常有益。

此外，研究发现，接受CTA的患者中有8%没有靶向闭塞，血管闭塞是开始血管内治疗的必要前提。

头颈部血管扫描由CTA SOMATOM定义闪光和重建的心血管反应。

主动脉弓、颅外和颅内血管的解剖

CTA也可能有助于神经介入医生规划血管内手术。

神经介入医生需要关于主动脉弓解剖结构的先前信息，颈部血管的弯曲度有助于确定合适的导管和技术，以实现快速和安全。

了解同侧颈动脉的分叉状态有助于规划合适的导管。关于威廉氏侧枝和动脉树中血栓的位置和大小的信息决定了血管内技术的选择。现代神经介入实践越来越多地基于使用针对特定情况定制的各种设备和技术来实现再通。

CTA提供主动脉弓、颈部血管和颅内循环的高分辨率图像，包括血栓位置和大小，并通过减少最佳设备部署时间和提高程序安全性为急性决策过程做出巨大贡献。

在IMS III试验数据分析中，与未进行CTA检查的患者相比，基线CTA患者从急诊室到再灌注的时间缩短了约20分钟(P = 0.008)。

CTA对侧支循环的评价

缺血的脑组织依赖于来自侧支的血液，直到闭塞的动脉被打开。这种侧支循环变化很大，并显著影响梗塞的速度。

侧支血流良好的患者通常梗死面积扩大的风险较低，然而，侧支血流不良的患者在就诊时只有很少或没有可挽救的组织。因此，有效的侧支循环评估可以确定谁将从早期血管再通中受益。利用CTA，可以通过比较闭塞动脉外的软脑膜动脉与相对未受影响半球的相似动脉来测量缺血半球的侧支状态。

此前的几项研究(包括IMS III试验)表明，与静脉注射tPA后侧支循环不良的患者相比，侧支循环丰富的患者在血管内治疗中可能做得更好，而侧支循环不良的患者不太可能表现出不同的治疗效果，甚至受伤。

传统CTA评价侧支循环的主要缺点是造影剂充满血管时是快照。因此，如果在动脉期早期得不到足够的侧支，就有可能误将患者归类为差。

多期CTA是一种从颅底到心尖产生脑血管系统非期CTA的技术。CTA的第一阶段是标准主动脉弓到颅骨顶部用CT扫描仪扫描。通过基于造影剂监测的触发扫描，采集点处于动脉的晚期。另外两个阶段是中晚期静脉从颅底到颅顶扫描。mCTA的另外两个阶段不使用额外的对比度；总辐射剂量最小。

mCTA扫描模式示意图。

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ESCAPE试验使用侧支循环评估(主要使用mCTA)来选择患者。

值得注意的是，侧支循环评估用于帮助提高ASPECTS对NCCT的解释的准确性。所附的CTA逃逸试验评估与NCCT的ASPECTS解剖模板相匹配；在颈内动脉或大脑中动脉M1闭塞的患者中，>:50%的缺血性前循环具有最小或没有侧支软膜，对应于5或更低的ASPECTS评分。

通过对mCTA使用的适当教育和培训以及对速度的关注，ESCAPE试验的主要临床益处(绝对减少25%)可能适用于更广泛的近端大血管闭塞的缺血性中风患者群体。

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协同试验计划

目的:显示梗死区和缺血半暗带。

切片选择:根据平片CT的结果和多层螺旋CT设备的实际情况，在可疑病变区域选择感兴趣的切片或扫描全脑体积。为了保证幕上病变的质量，CTP扫描应尽可能在基底节水平和侧脑室体水平进行。

CTP扫描方式请参考CT神经灌注的检查流程。

CTP通常用于选择患者进行EXTEND-IA试验。在SWIFT PRIME中，81%的患者也进行了这项研究(其中84%具有目标不匹配特征)。

合格标准要求获得能保存组织的证据，排除缺血核心患者:70ml EXTEND-IA；>。排除50毫升SWIFT PRIME，如果>:100毫升严重低灌注(tmax >: 10秒)。

有证据表明，CTP比NCCT更敏感，后者可用于识别梗死核心。

CTP还提供关于风险组织领域的信息。虽然这可以根据血管闭塞的位置进行估计，但相当大的解剖变异使得除非进行灌注成像，否则很难评估中度大面积缺血核心患者中潜在可挽救组织的程度。Tmax > >已经在很多研究中得到验证。6 s是风险组织的一个很好的近似。

左侧大脑中动脉近端闭塞患者的CT灌注(CTP)成像模式(使用RAPID软件进行配准和分割)。在纹状体内囊区的小缺血核心，CTP显示脑血流减少(CBF)，缺血核心自动分割(洋红色，与CBF相比:6s)。24小时随访显示(c)纹状体包膜弥漫性损伤和(d)Tmax完全再灌注。

影像学在当前血管内治疗急性缺血性卒中工作流程中的作用。中风。2015年6月；46(6):1453-61.

CTP上有大面积梗死核心或严重低灌注区的患者也有出血转化的风险增加。

CTP的主要限制包括高辐射剂量、有限的覆盖范围、处理方法和解释的潜在变化以及获取和处理图像所需的时间。

目前高端CT扫描仪通过摇篮床模式突破探测器宽度限制，可以进行全脑CTP检查；随着硬件的改进，低kV扫描成为可能，并且可以控制辐射剂量与头部扫描相同。EXTEND-IA和SWIFT PRIME中使用的全自动软件允许在这些多中心试验中使用的硬件平台范围内对处理方法、灌注图像外观和病变体积进行客观的分割标准化。Syngo.via VB20的Auto Stroke功能可以快速规范并自动完成神经灌注的后处理，明显节省了处理时间。

一般会引用采集和处理CTP成像的延迟，但采集本身需要60到90秒左右，使用自动化软件时，后续的重建和处理时间以及解释可以在中说明

CTP还有其他潜在优势。

与NCCT的ASPECT评分不同，它提供了对不可逆损伤的大脑和组织的客观和定量评估。从原始CTP数据生成的动态血管造影可用于分类侧支循环。

动态CTA还可以区分重度狭窄引起的完全闭塞或非闭塞性血栓形成；这一发现对预测静脉tPA早期再通的可能性具有重要意义。

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检查终止原则

检查过程中躁动，无法继续扫描。检查过程中出现严重对比剂不良反应者。NCCT发现脑出血或其他疾病，将不进行CTP和CTA检查。NCCT在常规窗宽/窗位发现低密度责任病灶时（提示梗死灶已经进入血管源性水肿时期，BBB破坏）。NCCT和CTP原始图像显示ASPECTS评分＜3分者将不进行CTA检查。患者病情加重需要立即停止检查，进行抢救。

图像后处理的基本要求

CTA:提供至少一张急诊最大密度投影重建(MIP)的CTA参数图像。MIP的优点是图像处理速度快，血管狭窄或闭塞的显示受人为因素影响最小。

CTP:提供CBF、CBV、MTT和CTP天猫参数图。原始CTP图像:提供原始CTP图像，增强最明显，用于观察新鲜梗死区。

本文部分内容参考中风中心手册。

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