木防己汤 木防己汤解析与运用

第一篇

颜树明在研究木防己汤与心气不全时说:“二者的关系在《金匮要略·痰饮咳喘》中仅用两行字概括:横膈膜间分支饮，亲身气满，心实，面色晦暗，脉紧，病数天，不愈，方木这段话与以上现代医学的记载基本一致。膈肌分支，即肺充血支气管炎或肺气肿。人满是气息，就是呼吸困难，咳嗽咳痰。肤色偏黑，就是脸颊充血发绀的情况。心脾之下僵硬，即血瘀所致的肝肿大及类似症状。也就是说，木防己汤是对急慢性心功能不全重要症状的简要概括。本条规定未提及水肿和腹水，但可以预计，如果病情发展严重，会因胃肠充血而导致肾脏充血的各种症状，如尿量减少、漂浮、肿胀、腹水、胸膜腔积水。不要想着吃东西，肚子和腹部隆起等。”这样的描述有利于各行各业的人对中医和西医的接受，对该证的推广非常有利。

膏药和桂枝的结合是治疗心脏的关键。木防己汤和大续命汤为什么要用膏药？由于木防己汤通常有面色暗红、口渴等热证，颜姝明道先生认为:“木防己汤中石膏与人参配伍具有治疗烦躁、口渴、心虚的功效”；大续命汤是大青龙汤的变种，只用干姜代替生姜，当归、人参、川芎代替大枣。有类似大青龙汤的效果。大冢敬介认为:“当徐明汤用于治疗脑血管意外时，它的目标是用于那些虽然意识已经恢复但仍然发烧和偏瘫的人。”“可见木防己汤和大续命汤对膏药都有适应症。

第二篇文章

木防己汤是治疗支饮的名方，最早见于《金霞要略·饮痰咳嗽病》。其云:“膈间饮者，气满，心厚而实，面黑而脉紧，可得数十日，大夫不吐，木方济汤主之。虚者自愈，实者三日复愈，愈而不愈者，宜用木防己汤去膏，茯苓芒硝汤。”横膈膜之间有分支，饮邪为肺所迫，肺气颠倒，故哮喘胸满；若饮邪凝滞于胃，胃失和而降，则心新闷，甚至坚满；车厢内饮酒不利于扎营和守卫，所以面色晦暗无光。如果脉搏很紧，就是冷饮停留在水中，不断聚在一起的现象。病程几十天了，被前任医生吐了也治不好，要考虑虚的一面。此时病情复杂，所以用木防己汤补气换药。服药后，虚损者可能外饱，但中间无结块，气化水即可治愈；对于固根，水止气阻，木防己汤不能完全去除固根。所以原方中，除去寒滞气的膏药，加茯苓引水而下，芒硝则咸、寒、软、坚，若取其水，则杨灿通。

鉴于上述复杂的证候，仲景选择了四种药物:防己、石膏、桂枝和人参。这个方子的功效就像尤再敬的《金匮要略心典》里说的:“木防己桂枝苦而苦，能以水蒸气消散气滞。但是你强的地方一定要有阜阳，吐完也不会累...所以，你会用膏药来治热，人参会有好处……”由此可见，木防己汤是严格配伍、温中清热的组合，用于痰瘀热结证，阳气也较弱。其突出的疗效已被古今临床实践所证实。诚然，木防己汤不是治痰饮的主方，也不是治痰饮的总方。换句话说，临床治疗痰饮并不要求与木防己汤配伍相同，但该方的特殊结构及其积极的疗效揭示了痰饮治疗中的一些规律性问题，分析如下:

一、温阳饮酒，重在“和”

痰饮总是与阳气虚弱，肺脾肾三焦膀胱气化功能失调有关。饮痰即轻饮，与水湿相似，性质为阴。喝了还会伤人的阳。因此，仲景在《坛经》中提出:“患痰饮者，宜温药治之。”所谓温药，是指一种能少生火，恢复阳气，消除阴邪的药物，如木防己汤中的桂枝、人参，痰饮片中的麻黄、半夏、生姜、白术、厚朴、五味子、细辛等。一般来说，这些药物用于痰饮时，可收到三大作用，即刺激阳气助阳、发汗理、化气利水。总之，既能温阳扶正，又能祛邪，对于治疗痰饮显然是必须的。因为脾为湿土，靠杨琪养生，饮为阴邪，阴阳易化，所以温阳化阴一直是治痰的主要方法。据统计，痰饮处方20张，用药34种，其中温药16种，约占用药总量的47%。由此可见，温药的使用在痰饮病的治疗中起着非常重要的作用。

但温阳变饮法绝不是一元的，关键在于“和”。所谓“和”，就是中庸和谐。温和的意思是不要太热，因为脾主湿，胃主燥。脾若过温过干，必然伤其阴，化为胃热上亢证。饮邪虽为阴，但久停聚后会凝滞生热。过度使用温热干燥的草药必然会有助于加热和消耗阴。因此，在治疗痰饮时，如何正确把握温药的时间和用量，使其不至于过于温热干燥，确实是一个关键问题。和谐就是补救弊端，协调平衡。脾与胃、阴阳相合，其生理功能的协调需要和谐；病理上，痰饮病常有寒热错杂，虚实相生之证。所以要求医生补虚不阻恶，攻恶不伤权。清热当然不合适，温阳不宜过。最好的效果只有从恶中恢复。可见，“和”的本质是辨证施治。仲景以“和”治酒的思想，在《木方记堂》、《痰饮篇》中得到充分体现。如桂枝配防身，一升一滴，桂枝配膏药，一温一凉，气虚而内实者，人参宜与芒硝同用，攻补兼施。痰饮片所用方剂虽然以温药为主，但也有不少苦寒性品，如大黄、痱子、甘遂、大戟、芫花等。

简而言之，“温药和之”是仲景针对痰阴两虚导致阳虚的本质而提出的治疗原则。在肯定温补阳气的前提下，如果痰阴郁结变实，病情突发，或燥化为热，则不排除使用寒、感冒药的可能。就像魏念亭说的:“不专以温补为主，则有祛惑之意。”这一哲学论证对痰饮的临床治疗具有重要的指导意义。

二、扶正祛邪，分标本

痰饮是正气不足，邪实过度的证候。所谓虚，主要指杨琪之虚(或阴阳气血两虚)，其原理如上。杨琪植根于肾，发于脾，温阳益气是扶正固本的大法，温脾肾杨琪是法。木防己汤必填人参，意在温脾补中，改饮不伤义。《痰饮篇》中提出的桂苓疏肝汤和参芪丸是健脾温肾的代表。前面茯苓微渗水，桂枝温阳转气，白术健脾燥湿，甘草益气调中。四药功效相同，温阳健脾，利尿转饮。如果阳气不足是脾肾两虚所致，超出了桂苓疏肝汤的范畴，则用参芪丸温肾益气，活血化淤。上述两方都属于温阳化气的根本原因，“慢是根本原因”。所以文章重点论述了“气短微饮”的主要证候，即适用于虚寒邪慢者。比如阴阳两虚，也可以酌情使用左归散、贵由散或巴戟天、阳货、土司、枸杞的制品，这是一个方面。

另一方面，痰饮是有形之物，完成后不能储存于体内，一是损阳，二是阻滞气机，化热为阴，所以往往变得充满证候。当饮邪日积月累，由少到多，正气困，邪灭不出(正气不是大虚)，消邪饮就很有必要了。木防己汤用季芳苦泄导饮，木防己得广加茯苓芒硝汤用芒硝软化断结。痰饮片采用甘遂半夏汤攻余酒，狮子汤控制胸胁气滞，厚朴大黄汤缓解胸脘胀满，体邪大造谢飞汤破邪气滞，吉焦李荒丸治疗痰多舌燥，充分体现了“急治”在论述痰饮与水汽的治疗差异时， 有人认为痰饮以攻邪为主，水蒸气以扶正为主，很有见地。 不难看出扶正和祛邪两种方法的针对性不同，相辅相成，互为服务。应该说两者都是治疗痰饮的常规方法，在临床上不可忽视，但应优先考虑。

第三，内外兼修，齐头并进

痰饮病既有外感因素，也应作为其内饮对待。也有苦于饮痰，重感外感邪，因内外一体而得病者。这个时候，如果单纯的解表或者治其饮，是无法除恶的。必须同时用表证和酒，才能做到外邪兼得，内饮兼得。桂枝季芳木防己汤有表里兼治之意，但不如青龙汤明显。《金匮要略》说...饮用水很受欢迎，这归功于四肢。出汗但不出汗时，身体疼得厉害，这叫过度饮酒。”“病溢不胜酒力。汗的时候，大青龙汤是大师，小青龙汤也是大师。”这是由于外感风寒，内饮停了，肺气失了或脾气不好，所以喝的水不能输送到下肢，而是溢出四肢或渗入皮肤，水太湿，未央受抑，傅玄受堵，一出来汗就出不来了，所以身体又痛又肿。表寒内饮者，若病为表里，则应为出汗。表里若寒热，症状有恶寒发热、身痛、气喘不汗、易怒等。宜用大青龙汤排汗，分水清热；若表寒而内盛满饮而不上火，则宜用小青龙汤解表，化内为饮。这种治疗痰饮的方剂是治疗痰饮的常用方剂之一，但一般只适用于表里不紧急的证型。表里证急还是内证急，那就是另一回事了。

第四，温清理气

痰饮病是一种长期逐渐形成的慢性疾病。在它的产生和发展过程中，由于各种原因，往往导致健康趋势的枯竭和恶灵的挥之不去。长期饮酒，身体阳虚，心肺虚弱，营养不利，水卡膈，不仅肺气受阻，心阳也不能发散；因饮水而内郁，脾失运化，肝失疏泄，气滞热阻，最终导致寒热错杂，虚实相见，阴阳混淆的复杂局面。这时候纯攻纯补，纯温纯补都无济于事，综合考虑，缓慢调整气机，扶正祛邪并重，或者可以做个转折。气是人体生命活动的能量来源，精、血、津液的一切生化、进化和运行都依赖于气作为动力。基本上来说，痰饮病不仅是气滞的结果，也是气滞的原因之一。气滞不同于寒热虚实。不足导致气馁。其实是停滞不前，冷导致气体凝结，热导致气体消耗。所以理气的方法有很多。排除气机不畅的原因，就能达到气机通畅的目的。木防己汤是一种调节气机的复方，是为解决心肺气虚、饮热结合的复杂证候而创制的。方中桂枝温阳，化气为气；防身疏通水道，使饮邪下膀胱，水顺；两药配伍，行气散结，温阳水更为突出。人参补益心脾，托正气，能补土造水；石膏清除其滞热，以避免“大火吃气”。桂枝心甜，辛甘杨桦更快；防身之苦为人参之甜，苦可益阴；石膏桂枝，寒热结合制成，气化冲服。如果邪气太强，不如去石膏，加茯苓、芒硝软化硬度，等等。临床上可根据其证候的偏向性作出许多相应的加减，总符合证候条件，调和气机。

综上所述，《金匮要略》木防己汤配伍乍一看似乎没有章法，但正如唐荣川在仲景用药法中所指出的，“全凭证，一证加一药，一证易一药”。药随证变，杂药也杂。全方就是通过这个“乱”的配伍，既针对痰饮病的本质病机，又兼顾分支。纵观《金匮要略》全书，类似木防己汤的方剂不止一个，如虐母鳖甲汤、中风侯黑粉、精疲力尽诸病薯蓣丸、产后中风汤、产后虚热、心烦呕吐诸脾丸、妇女温缝汤等。了解这些方剂的原理及其主要证候的特点，掌握内伤杂病的治疗用药规律，无疑具有很大的理论和实践价值。

《金匮痰阴咳嗽脉象》说:“人满气短，心厚而实，面色黑，脉紧，需数十日，大夫吐出来也治不了。虚拟的人会痊愈，真实的人三天后会复发。痊愈或未痊愈者，宜用木防己汤代替石膏、茯苓芒硝汤。”文章中“虚者”和“实者”所指的历代有很多不同之处，证候的属性也值得区分。在此，笔者根据古今文献和临床经验论述如下。

一、实际情况指

对于文中的“虚”和“实”，一般有三种注解:

1.“虚”是正当的，“实”是恶的:因为方子里有人参补虚，所以有些注释者按照“正气占则虚，邪气盛则实”来解释。比如《金鉴》引用李益的话:“木防己汤补虚饮，亏者自愈，饮邪者不愈，故复发不愈。”病了几十年，医生用吐的方法，正气伤无疑是存在的。但把“虚”认定为正气虚是错误的。从症状来看，在车厢里喝酒的人，气息饱满，心口厚实有力，脉搏紧绷。是严重的饮酒综合症，邪气充沛，所以“虚”就不好说了。从用药的角度来说，如果木防己汤中有人参作为“虚者”，那么木防己和茯苓芒硝汤中就有人参。仲景为什么说“真人”？由此可见，两种证候都有两个方面:邪气过盛和正气受损，但“虚”和“实”不能视为正邪。

2.虚则气饮，实则血饮。《王医书六则》云:“饮气者，服木防己汤而愈。若饮于血中，若与下焦深接，则愈而愈。若散而重聚，则有硬物留为囊。”王饮血言的原因有二:一是“面色黑”为血瘀之象；第二，芒硝有消积破血的作用。但笔者认为还不够，因为“面色黑”并非血瘀所固有，痰、水亦可见；还是那句话，“芒硝”有破血的作用，但从《伤寒论·杂病》仲景的方剂分析，如大陷胸汤、大承气汤、调胃承气汤、柴胡加芒硝汤等，都是软坚除实热。木防己汤除石膏加芒硝的意思是一样的，不是破血。

3.用“胃虚实证”的话说，《高句丽金匮要略》中有云:“虚实证，即胃虚实证，而非义”。《金匮心法》也说:“空者，虽外强，内无聚...其实里面是有东西的。”关于“木防己汤去茯苓加芒硝汤”的证候，结合症状和用药，无疑是“中间有物”，但很难理解木防己汤“外韧中不聚”。“强”的意思是硬、强、满。饮邪填隔间，证见其气满，心新而壮，亦为“中间有物”，非虚。

综上所述，三论中的“虚者”和“实者”都是从病理方面认识的，无论是从正邪方面，还是从气血分，以及胃中的虚与实。但笔者认为，这里的仲景，就服用木方基汤后心下的变化而言，是虚而实的，即心下虚柔为虚者，新劲继续为心下实者。若患者从膈支饮，心气强弱，则服用木防己汤可由强变弱，即水离气，积散，病可愈。如果硬度还是很强，水还没有停止消散，就不能用原方治疗，就加芒硝软化硬度，破结，茯苓引水而下。这个解释可以有逻辑性，条理清晰。

二、寒热证

木防己汤是一种酗酒综合症。对于其病理，历代医家认为寒热混杂，以寒为主。比如国家教材《金杯选读》说:“冷饮留在水里，不能聚在一起，要把握好他们的脉搏”。然而，作者认为，这种综合征是由于下述原因导致的胸腔隔热量积聚:

1.按照处方，木防己汤由四味药组成；防己三两，膏药十二片，桂枝两两，人参四两。木芳吉苦寒，善流水；石膏性寒，重在清热，减少不良影响；配以两根或两根桂枝，旨在与木芳吉和谐，苦中带苦，以水和气散结；人参强身健体。由此可见，这个食谱应该是以消食清热为主，而不是温与暖。看仲景所用的膏药，其用量往往根据热邪的轻重而变化。大青龙汤治溢饮，表里有邪，郁热，只用石膏大如鸡；小青龙加石膏汤治疗寒暑，取石膏二两；白虎汤、白虎加人参汤、朱烨生石膏汤治疗实热证，再用石膏1公斤；木防己汤用的膏药有12块(比如鸡大)，明显就是加强清热的力量。

2.按照加“芒硝”的理论，芒硝是咸、寒、软、坚、清热的。仲景用元明粉，如大承气汤、柴胡加元明粉汤，寒证不用元明粉，如大仙西雄汤。正如《本草推测录》所说:“中生用芒硝之方，阳的一切证据都是无阴。芒硝，阳虚证热结也”。可见木防己汤之所以重用石膏，是因为其饮热凝结厢，偏中上焦；而木防己汤如果去除石膏，加入茯苓芒硝汤，会把热量喝到肠胃，中下两角，所以芒硝会变软变硬，茯苓会往下渗，从而达到清热饮的目的。

3.在“脉深脉紧”的基础上:“脉深脉紧”至于“脉深脉紧”，寒饮精气的并不是专属高手。唐荣川说:“脉紧之处，今法只断寒，而紧则急扭结状。这种脉象无论寒热都能看到，但急扭结。”。根据大相雄汤证，“伤寒六七日，胸热而实，脉深而紧，心下疼痛，按之石硬”。脉沉而紧，是饮热积聚所致，不言而喻。