申请人：（姓名） ，性别：______，年龄：______，民族：______，身份证号码：_______________________，联系电话：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。

　　被申请人： （单位名称） ，单位类型：_______________，法定代表人：_______________，联系电话：_______________，单位住所：_______________________。

　　请求事项：

　　1、请求支付工资共计人民币_______________元整；

　　2、请求支付经济补偿金共计人民币_______________元整；

　　事实与理由：本人于________年____月____日进入被申请人________处工作，_________职务，双方约定每_________月工资如何，________年____月____日签订劳动合同，并且于________年____月____日缴纳社会保险。________年____月____日因__________被单位辞职，现还有________元工资为发放，多次向__________单位索要未果。

　　计算方式如下：

　　（1）要求___________单位支付_____月、_____月、_____月的未发放工资：___________元；

　　计算方式：按每月基本工资________元计算，用人单位仍需支付________元（基本工资）X_____（月个数）=________元（未返还工资）；

　　法律依据：《劳动法》第五十条　工资应当以货币形式按月支付给劳动者本人。不得克扣或者无故拖欠劳动者的工资。

　　（2）要求___________单位支付经济补偿金：___________元：

　　计算方式：本人从________年____月____日入职，________年____月____日离职，一共工作了_____个月，__________单位应当依照法律规定支付经济补偿金___________元。

　　法律依据：《劳动合同法》第四十七条 经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。

　　此致

　　______________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________

　　________年____月____日

　　证据目录：

　　书证一：

　　书证名称： 工资流水账

　　证据来源： 厦门市_______银行

　　证明来源：申请人在被申请人处的工资待遇。

　　书证一：

　　书证名称：被申请人的录用通知

　　证据来源：申请人发给被申请人的电子邮件

　　证明内容：申请人与被申请人存在合法劳动关系

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