e生保 平安e生保，不该赔的，也赔了！

最近给朋友处理了几个理赔案例，有些对一般保单持有人还是比较有启发的，我会安排时间陆续和大家分享。

今天想分享的是平安健康E人寿的理赔案例。

其实案情很简单。鲍哥的一个朋友(简称Z先生)的父亲，今年正值壮年。应该是他的儿孙们退休后绕膝的时候。

但今年3月初，突然感觉身体不适，经多家医院检查确诊为鼻咽癌，于是入院治疗，手术化疗，之后又数次住院检查，放化疗等。

7月初，老人放化疗N个疗程后出院，整个人精神面貌良好。治疗暂时告一段落。玩宝哥也开始理赔。

四次住院+住院前后、区间门诊等。，共18张医疗发票，总面值135，784.37元，其中54，192.73元由医保支付，申请赔偿时索赔金额为81，591.64元。

最终赔偿金额是多少？

61，157.24元，具体支付明细如下:

平安健康的理赔明细有点混乱，因为治疗期刚好过了保单周年(4月12日)，所以其理赔明细分为两年。

其实可以很简单，赔偿金额是:

索赔金额:81，591.64元-非责任金额:434.4元-两年20，000元= 61，157.24元

其中非责任金额为434.4元，包括两部分，一部分是50元陪护费，另一部分是住院7天前的门诊费用384.4元。

此外，虽然治疗发生在一年内，但免赔额计算了两次，即2万元，因为跨越了保单年度。

到目前为止，电子寿险理赔都是按照合同条款执行的，但为什么文章标题说“不该赔付的也赔付了”？

这就涉及到百万医疗产品中的一个理赔明细，即所购处方药是否可以理赔。

在最近的百万医疗评估和沈瑶一号等产品的评估中，我们提到了一些明确提到购买处方药可以报销的产品，比如中安享受E-health 19版，泰康在线微医疗保险等等。

但有些产品条款没有明确涉及外购药品，或者条款明确免除外购药品。

平安健康E人寿保险的免责条款第13条有这样的表述:

如果省略该条款的措辞，购买处方药的费用完全有可能被拒绝赔偿。

Z先生因为关心条款，理赔前心情复杂。他很庆幸自己在申请了电子寿险之后能够申请理赔，也很担心自己购买的处方药会被拒赔。

上图是当时的处方和购药发票。这种名叫泰新生的靶向药物并不便宜。每张处方用量4瓶，费用6800元。有6张处方和发票，总金额为4.08万元。

也就是说超过一半的理赔是购买的处方药。如果这部分费用被驳回，最终的理赔会大大减少！

但是以我自己的经验和从平安客服的沟通，万宝阁对于购买的四万多的处方药有信心理赔。

上图为购药当天的对话——泰心生已按处方购买，但Z先生仍忐忑不安，担心费用无法报销，万宝阁则建议以后可忽略产品的免责条款，正常凭处方和发票申请理赔。

至于理赔结论，大家可以看到平安健康全额支付了购买处方药的费用。

事实上，外包药品的问题在中国是一个普遍现象。由于药品比例和医疗机构年度限额的影响，虽然很多癌症药品已经被社保列入医保目录，但是药品越贵，医院药房就会越缺货。

所以医生开药让病人去外面药店买的情况经常发生。

虽然很多医疗保险会免除购买药品的费用，但在理赔实践中，合理购买处方药获得赔偿的几率很大。比如早年万宝阁办理购买破伤风药的理赔。

当然，回到平安健康理赔服务，客观来说，这个表现还是不错的，值得肯定。

如果平安先按条款给出拒绝赔偿的结论，让你花时间精力沟通/投诉，然后说点好听的，赔偿你这部分费用，恐怕你也没什么好说的。

所以我们把平安的说法叫做“不应该”，这是对平安健康的一种恭维。

前几天收到理赔款后，Z先生也很满意，特意打电话表示感谢(解释说这份电子寿险保单是在Z先生遇到宝保哥之前投保的)。

分享了理赔案例后，我们从这个案例中提炼出几点并进行总结，希望能给大家一个参考:

1.异地医保，住院前尽量异地结算。

其实这种情况下病人的医保就是他家乡居民的医保。Z先生住院前和我沟通过这个问题，当时建议他去异地就医。

而且异地就医这个手续可以由经办机构办理，只要准备好相应的资料，医保所在地的亲友可以去当地医保单位办理。

异地结算后，无论是后期理赔，还是医疗过程中的费用，都会有很大的好处。

2.索赔的限制

连同之前一个朋友的DIY理赔(详见文末延伸阅读)，这是E-Life Insurance第二次理赔。从提交数据(对方通过邮件收到)到收到结案通知，整整用了10天。

但之前的E寿险理赔，理赔金额14万，理赔时间较慢，近一个月结案。

尽管如此，E人寿的两次理赔都是在条款和保险法规定的30天内，并不尽如人意。

3.数百万医疗的免赔额

目前1万元免赔额几乎是这类中端百万医疗的标准。比如这种情况，E人寿每年有1万元免赔额，处理过程刚好跨越保单年度，所以理赔时直接扣除2万元免赔额。

但是！

在上市后的演变中，百万医疗基本升级为普通住院免赔额，而重大疾病(或癌症)则没有免赔额，平安E人寿仍是全部一万的免赔额...

很明显，同样的情况下，如果你享受E-health或者其他癌症产品而没有免检，基本上可以多赔2万。

这也是平安E人寿的一个短板。不知道下次升级的时候能不能更新跟上其他产品。

4.百万医疗的无责任免除

相比于一般的微医，万医系列的无责任免除要好得多。无论社保内外，只要是合理的成本，基本都是可以还清的(当然具体产品的具体条款要区别等。).

比如这种情况，只有陪护费用50元，住院7天前门诊费用384元，没有报销。其实很多大病都是边等边查的。如果不能确定住院时间，如果病情严重，可以考虑先住院。

5.所购药品是否结算

有人提到，外包处方药是中国的一大特色。我们之前统计过数百万外包处方药的医疗，如前一篇文章:

百万医保12大品牌库存你选了哪个？

所以投保时建议优先考虑条款更人性化的产品。但如果被保险产品没有延伸到购买的处方药，出现了购买处方药拒付的情况，个人觉得被保险人可以尝试沟通或投诉，争取赔偿。

毕竟购买的处方药不是患者主观在外药房购买的，而是治疗所必需的，医院药房没有选择余地，应该算作合理的治疗费用。

以上五项是万宝阁从这个索赔案例中提炼出来的要点，希望对大家有所帮助。

最后，既然之前经历了很多理赔，那就总结一下，给需要的人一个参考。

扩展阅读:

平安电子寿险:65后，网上DIY理赔，一个月赔付14万；

享受电子生活:从拒绝支付既往疾病赔偿到付一半7000，就因为这个电话…

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