醒脑静注射液 醒脑静注射液急危重病（症）救治中临床应用专家共识

中国研究医院学会卫生应急科学专业委员会、中国中西医结合学会灾害医学专业委员会

急危重症(disease)是指发病迅速、病情危重、进展迅速、预后不良的一些严重疾病。急危重症(疾病)的诊治涵盖院前急救、院内治疗、外科治疗、重症监护治疗等一系列流程，涉及内科、外科、妇产科等多个专业领域。因此，早期识别、正确诊断、快速合理治疗对提高患者抢救成功率和预后尤为重要。近年来，越来越多的研究表明，中西医结合治疗对急危重症患者具有良好的治疗效果。

醒脑静注射液(以下简称醒脑静)是一种水溶性静脉注射液，由清代名医吴鞠通的《温病条辨》经现代制药技术制成。注射给药方便，见效快，解决了传统药丸难以给危重、昏迷患者服用的问题。自1978年生产和销售以来，已有1000多万人受益于醒脑静的治疗。醒脑静获得“重大新药创制”、“国家“十二五”规划”、“国家中医药标准化工程”等国家重大科技项目支持，被列入中医医院急诊基本中成药目录、优质优价品种和国家中药保护品种目录、国家临床路径解读神经内科。被《中国中西医结合诊治脑梗死指南》(2017年)、《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》(2014年)、《急性酒精中毒诊治共识》、《高血压脑出血急性期中西医结合诊治专家共识》等多项指南推荐。

为进一步规范急危重症诊疗工作，提高临床医务人员特别是基层医务人员的诊疗水平，做好醒脑静在急危重症治疗中的临床应用，中国医院学会卫生应急科学专业委员会、中国中西医结合学会灾害医学专业委员会在临床实践的基础上，结合临床循证证据和综合治疗经验，制定了本专家共识。

醒脑静的特点及作用机理

处方特点

醒脑静在70年代安宫牛黄丸的基础上，简化了处方，淘汰了朱砂、雄黄等安全性风险较大的药材，选用麝香、栀子、姜黄、冰片制成静脉注射液。通过静脉给药，见效快，对颅脑外伤、脑血管病、中枢神经系统感染、各种中毒、高热等发挥临床疗效。方中麝香为君药，清香爽口；栀子为臣药，泻火除烦，清热利湿，凉血解毒；郁金为佐药，能活血清心解郁，凉血解毒，配合两药开窍通络；冰片作使使，辛香味逸，药引上，助麝香通窍。诸药合用，达到“开窍、静痉、清热解毒、解郁行气”的功效。

作用机理

1高烧

醒脑静具有明显的降低体温、退烧的作用。谢景峰等人发现，醒脑静注射液注射后，脑脊液中前列腺素E2(PEG2)和环磷酸腺苷(cAMP)含量随着热量的降低而显著降低，提示醒脑静可能通过抗病毒、减少内源性热原以及抑制脑内前列腺素E2和cAMP的合成和释放来达到解热作用。另一项研究表明，醒脑静对病毒性发热的治疗作用与杀灭和抑制病毒有关，在病毒感染的情况下，能有效促进高效干扰素的产生，抵抗病毒。

2唤醒并纠正昏迷

醒脑静含有麝香、冰片等芳香开窍药物，具有显著的速醒开窍作用。刘亚民等人用Pulsinelli的4vo法建立大鼠全脑缺血再灌注模型，用高效液相色谱法检测脑组织中谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸和γ-氨基丁酸。发现麝香在脑缺血时可降低兴奋性神经递质天冬氨酸，增加抑制性神经递质γ-氨基丁酸和甘氨酸，从而抵抗兴奋性氨基酸的毒性，从而达到醒脑开窍的效果。魏静静的研究表明，醒脑静可通过调节兴奋性氨基酸类神经递质谷氨酸和抑制性神经递质γ-氨基丁酸及其相关受体NR2A、NR2B和GABAA2受体mRNA的表达，拮抗阿片受体样作用，降低β-内啡肽水平，具有纳洛酮样作用，增加小鼠自由活动次数，拮抗吗啡诱导的家兔呼吸抑制和戊巴比妥诱导的小鼠睡眠，从而促进酒精昏迷动物模型的觉醒。

3抗炎和神经保护

1)拮抗兴奋性氨基酸的毒性

兴奋性氨基酸特别是谷氨酸的爆炸性释放，以及中枢神经系统兴奋性氨基酸受体表达的增加，会引发细胞死亡的信号转导。申、等用线栓法制作大鼠大脑中动脉左主干闭塞模型，探讨醒脑静对局灶性脑缺血大鼠海马内N-甲基-D-天冬氨酸的影响。结果表明，醒脑静组NMDA受体表达明显低于模型组，提示醒脑静对局灶性脑缺血的神经保护作用可能是拮抗NMDA受体表达的上调。

2)清除自由基

脑缺血再灌注过程中，可产生大量的氧自由基，导致脂质、蛋白质和核酸的过氧化，细胞膜的破坏，最终导致神经细胞的损伤。氧自由基，尤其是超氧阴离子，是局灶性脑缺血再灌注后细胞凋亡的主要因素。赵英敏等通过结扎新生大鼠左颈总动脉建立脑缺血缺氧模型。结果表明，与缺氧缺血组相比，醒脑静干预组脑组织含水量和丙二醛水平显著降低，超氧化物歧化酶水平显著升高。卢、等采用龙牙线栓法制备大鼠大脑中动脉缺血再灌注模型，探讨大鼠脑缺血再灌注损伤后脑组织匀浆超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)含量及神经细胞凋亡率的变化。结果表明，与假手术组相比，醒脑静治疗组和对照组脑缺血再灌注后脑组织匀浆超氧化物歧化酶水平显著降低，丙二醛水平显著升高，而醒脑静组上述两项指标的变化与对照组相比显著降低(P

3)抑制炎症因子的释放

大量的炎性细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-α等。这些细胞因子在脑缺血/再灌注后的神经细胞损伤中起重要作用。结果表明，醒脑静组在缺血前30分钟和缺血后2小时腹腔注射血清白介素-1β、白介素-6和肿瘤坏死因子-α水平明显低于模型组(P

4)调节凋亡基因的表达

醒脑静能调节凋亡基因的表达，对脑神经起到保护作用。戴永健等用改进的芬尼法制作大鼠创伤后脑损伤模型(TBI)。结果表明，醒脑静治疗组细胞凋亡率和Caspase-3表达明显低于损伤对照组(P

醒脑静的临床应用

高热量

1中暑

研究表明，在常规西医治疗的基础上，醒脑静治疗重症中暑疗效显著，可缩短高热持续时间、发热时间和症状体征恢复时间，显著降低多器官功能障碍综合征的发生率。

2传染性发热

醒脑静在治疗病毒感染或细菌感染引起的发热方面显示出优异的临床疗效。对醒脑静治疗病毒性脑炎的系统评价表明，醒脑静能显著提高病毒性脑炎的治愈率，缩短发热消退时间。其他研究表明，与利巴韦林相比，醒脑静能显著缩短上呼吸道感染引起发热的时间。

邹晓军等人发现，与常规治疗相比，在常规抗感染治疗的基础上加用醒脑静，可以减少感染性发热患者的发热持续时间，缩短病程。用醒脑静退烧时，患者无抽搐、出汗虚脱现象。与临床上广泛使用的非甾体类解热镇痛药相比，易因用药不当导致患者出汗、虚脱。醒脑静有一定的优势。

3登革热

有研究者分析了醒脑静治疗登革热的临床疗效。结果表明，与常规对症支持治疗相比，在常规对症支持治疗的基础上加用醒脑静可明显缓解登革热患者的临床症状，缩短退热时间，提高平均白细胞数和血小板数。

愚蠢

1冲程

在对醒脑静治疗高热、脑卒中、中毒所致昏迷疗效的荟萃分析中，与对照组相比，醒脑静对高热的疗效更好(OR = 2.24；95%置信区间1.38，3.64；P=0.001)，中毒(MD =-4.62；95%置信区间-7.14，-2.10；P=0.0003)和冲程(OR = 2.17；95%置信区间1.54，3.06；P<。0.00001)在改善昏迷患者意识障碍方面有明显优势。醒脑静治疗脑梗死的临床疗效和完全性的荟萃分析包括13项随机对照研究(1203例患者)。结果表明，与丹参等药物相比，醒脑静能降低脑梗死患者死亡率，提高总有效率，且不良反应少且轻微。另一项关于醒脑静治疗脑出血的荟萃分析包括13项随机对照研究(1035例患者)，该研究系统评价了醒脑静对脑出血患者功能结局和不良反应的改善。结果表明，与对照组相比，醒脑静能有效降低脑出血患者的死亡/依赖趋势，改善患者的神经功能缺损，未观察到严重的不良反应。《中医临床治疗指南释义(脑病卷2015年版)》推荐脑梗死、脑出血患者使用醒脑静。

2颅脑外伤

有研究者进行了小样本随机对照试验，评价醒脑静治疗轻中度颅脑外伤的临床疗效。结果表明，与单纯甘露醇治疗的对照组相比，醒脑静联合甘露醇治疗组的总有效率明显提高(χ2=11.520，P

急性中毒

临床上，醒脑静已广泛用于治疗急性酒精中毒、一氧化碳中毒和农药中毒。醒脑静治疗急性酒精中毒的系统评价包括27项研究。结果表明，在急性酒精中毒的治疗中，常规治疗联合醒脑静具有显著的作用时间(加权平均差-90.62min 95%可信区间-121.12，-60.11)和有效时间(加权平均差-124.97 min 95%可信区间-183)。有研究人员研究了重度酒精中毒药物的临床疗效，发现与单独使用纳洛酮的对照组相比，醒脑静联合纳洛酮能缩短患者清醒时间和住院时间，提高整体临床疗效(96.67%对73.33%)，降低临床不良反应发生率(20%对60%)。中华医学会急性酒精中毒诊疗专家组2014年发布的《急性酒精中毒诊疗共识》建议，急性酒精中毒可采用醒脑静对症支持治疗。

醒脑静在急性一氧化碳中毒的治疗中起着重要作用。研究表明，醒脑静能缩短急性一氧化碳中毒昏迷的苏醒时间和住院时间，降低迟发性脑病的发生率，提高临床治疗的有效率，具有显著的脑保护作用。醒脑静在治疗农药中毒或镇静催眠药物中毒方面也有显著的清醒和脑保护作用。

心肺脑复苏

醒脑静能改善呼吸心跳骤停引起的炎症反应，促进苏醒，保护脑神经细胞。黄芳等研究发现，醒脑静能降低心肺复苏患者体内肿瘤坏死因子-α和S100β的水平，并具有脑保护作用。刘海波等研究表明，早期应用醒脑静可降低呼吸性心脏骤停患者血清细胞因子水平，减轻心肺复苏后全身炎症反应。常陆等研究表明，对于呼吸性心脏骤停患者，及时有效的院前心肺复苏可以提高患者的有效生存率，而在院内继续心肺复苏时联合醒脑静治疗可以再次提高患者的有效生存率。

多器官衰竭

研究表明，联合醒脑静(20毫升/天)静脉滴注在抗感染、对症支持等常规治疗的基础上7 ~ 10天，治疗后发热时间较短，C反应蛋白水平降低，格拉斯哥评分和脑电图疗效较常规治疗明显改善。根据中华医学会危重病医学分会发布的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》，醒脑静可用于脓毒症引起的持续高热、易怒、嗜睡、恶心呕吐、舌红。

醒脑静在急危重症治疗中的应用

合理应用

(药品)不相容

醒脑静与阿托品、去甲肾上腺素、羟胺、肾上腺素、毛茛绿僵菌不相容，应避免与具有相似药理作用的抗休克血管活性药物、抗胆碱能药物合用。醒脑静不应与其他药物混合在同一个容器中。联合使用时，两组输液室应注射20毫升左右生理盐水冲洗。

给药、剂量和滴速

临床治疗上，建议将醒脑静加入20 mL溶剂中1次，每天静脉注射1 ~ 2次。治疗过程中，输液速度不宜过快。建议滴注前30分钟滴速不超过20滴/分钟，无不适再保持在50~60滴/分钟以内。研究表明，醒脑静联合5%葡萄糖注射液比生理盐水有更多的不良反应，可能是因为葡萄糖的pH值低于生理盐水。醒脑静联合葡萄糖注射液的粒径明显高于生理盐水，后者在合格范围内。所以建议临床使用醒脑静的话，不必控制盐的摄入量，尽量选择生理盐水。如果必须选择葡萄糖制剂，带过滤器的输液管可以降低颗粒引起不良反应的风险。

个人特质

孕妇禁用醒脑静。老年人和儿童的剂量应根据体表面积或体重的换算来确定。对于过敏体质者，要充分了解患者体质，详细询问药物过敏史，慎用醒脑静。有过敏史的患者应慎用中药注射剂，并在1小时内加强用药监测。尽量使用同一批产品，可以减少不良反应的发生。

醒脑静不良反应的发生及应急处理

不良反应

目前临床应用中很少发现醒脑静的不良反应。有学者对1994年1月1日至2014年8月31日文献报道的醒脑静不良反应进行了统计。发现醒脑静的不良反应主要涉及呼吸系统(胸闷、呼吸困难、窒息、发绀，占28.36%)、皮肤及附件(皮疹、荨麻诊、面部潮红、局部肿胀，占25.37%)和全身。25.37%)、神经系统(头痛、头晕、易怒、意识不清，8.96%)、心脑血管系统(心跳加快、心悸，5.97%)和消化系统(恶心、呕吐、腹痛，5.97%)。根据国家药品不良反应监测中心的数据，2017年共收到醒脑静的药品不良反应约2000例，不良反应发生率约为0.26%。醒脑静临床治疗的不良反应见表1。

表1醒脑静的不良反应

不良反应的原因

不良反应与药物过敏史、过度适应症或过度使用推荐剂量、过度治疗和药物组合有关。临床医务人员应加强对有药物过敏史或过敏体质患者的密切观察。过度适应症用药、过度适应症推荐剂量用药和过度用药会增加不良反应的风险，在获得更多高质量随机对照研究的证据之前，应参考说明书使用。醒脑静与其他药物联合使用时，容易因相互作用而引起不良反应，联合用药次数越多，风险越大。

常见不良反应的应急处理

1过敏性休克

立即停药并给氧；对于一般患者，如收缩压40~70毫米汞柱，肌肉注射0.3 ~ 0.5毫克肾上腺素；对于危重患者，如收缩压0~40 mm Hg或喉部重度水肿患者，将0.1 mg肾上腺素稀释于0.9%氯化钠溶液10 mL中，缓慢静脉注射5~10 min，或在0.9%氯化钠溶液250 mL中加入1 mg肾上腺素静脉滴注，可逐渐增加至1 ~ 4μg/min；对于心率极快者，如心率在150次/min以上者，可采用上述静脉注射方法，如心率减慢，可继续注射；否则，加压素可以用来增加压力。

2皮疹和瘙痒

一发现皮疹就停药；如果皮疹伴有腹痛、腹泻或明显瘙痒，停药后应静脉注射异丙嗪或地塞米松。

3胃肠道反应

一般可通过减慢滴速或停药来缓解；必要时可用5-羟色胺受体拮抗剂和激素治疗。

4胸闷气短

一般可通过减慢滴速或停药来缓解；可给予地塞米松、异丙嗪等抗过敏治疗。

5静脉炎

抬起并制动患肢，用50%硫酸镁湿敷热敷。

结束语

急危重症(疾病)具有病情复杂、进展迅速、个体差异显著的特点。如果不能在最短的时间内给予有效合理的诊断和治疗，临床预后往往较差。因此，对急危重症患者应尽快进行准确的识别和诊断。应在现有抢救治疗措施的基础上，选择有研究证据支持、积累了丰富临床经验的治疗方法或药物，积极开展综合治疗。从目前的临床研究证据来看，醒脑静在治疗急危重症方面具有重要而确切的疗效。今后，我们需要进一步发展和完善相应的临床循证基础，丰富治疗方案，使广大急危重症患者受益。