结节性脂膜炎 结节性脂膜炎诊治指南

结节性脂膜炎是一种起源于脂肪小叶的非化脓性炎症。普费菲在1892年首次记录了这种疾病，韦伯在1925年进一步将其描述为复发性非化脓性疾病。1928年，克里斯蒂安强调发热，后来称为特发性小叶脂膜炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎，即韦伯-克里斯蒂安病。结节性脂膜炎的原因不明。其组织病理学特征为:早期脂肪细胞变性、坏死、炎性细胞浸润，伴有不同程度的血管炎症；随后出现以脂肪颗粒吞噬为特征的脂质肉芽肿反应，包括泡沫细胞、亲脂性巨细胞、成纤维细胞和血管增生，最后出现皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉积。谢，郑州大学第一附属医院口腔颌面外科

这种疾病常见于女性，男女比例约为1: 3。它可以发生在任何年龄，但最常见于30~50岁。发病率没有种族差异。

1.症状和体征:临床上为急性或亚急性发作，表现为反复全身不适、关节痛、发热和皮下结节。受影响的皮肤反复出现红斑、压痛和水肿性皮下结节。病灶多，对称，成组分布，最常累及的部位是下肢。常伴有全身不适、发热和关节痛。还可能出现恶心、呕吐、腹痛、体重减轻、肝脾肿大和其他内脏损伤。病程变化很大，主要取决于受影响器官的状况。根据涉及的部位，可分为皮肤型和系统型。

皮肤型:病变仅侵犯皮下脂肪组织，不累及内脏。临床上以皮下结节为特征，大小不一，直径1 ~ 4厘米至1 ~ 4厘米以上。在几周到几个月内，它们成群出现，呈对称分布。它们发生在大腿和小腿，也可能涉及手臂，偶尔在躯干和面部。皮肤表面暗红色，有水肿或正常肤色。皮下结节略高于皮肤表面，质地坚实，自发疼痛或压痛。结节位于皮肤下深处时会轻微移动，浅时会粘在皮肤上，所以活性很小。结节以不同的间隔复发。结节消退后，局部皮肤出现不同程度的凹陷和色素沉着，是脂肪萎缩纤维化留下的萎缩疤痕所致。有些结节可自行爆裂，流出棕黄色油状液体，称为“液化性脂膜炎”。多发生在大腿和小腹，很少发生在腿的外伸侧。愈合后形成不规则疤痕。

皮肤型患者有一半以上发热，可为低烧、中烧或高热。多为间歇性发热或不规则发热，少数为松驰性发热。通常在皮下结节出现后数天开始发热，持续时间不确定，1~2周后逐渐减少，可能伴有乏力、肌肉酸痛、食欲不振。部分病例有关节疼痛，尤其是膝、踝关节，呈对称性、持续性或重复性，局部关节可能红肿，但无关节畸形发生。多数患者可在3~5年内逐渐缓解，预后良好。

全身型:除上述皮肤型外，还有内脏受累。内脏损伤可以与皮肤损伤同时发生，也可以在皮肤损伤后发生。在少数情况下，广泛的内脏损伤先于皮肤损伤。各种器官均可受累，包括肝、小肠、肠系膜、网膜、腹膜后脂肪组织、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、肾、肾上腺。全身发热一般比较特殊，常与皮疹平行，多为弛缓性发热。皮疹出现后，发热逐渐上升，最高可达40℃，1~2周后逐渐下降。消化系统受累常见，肝损害可表现为右四分之一肋骨疼痛、肝肿大、脂肪肝、黄疸和肝功能异常。肠系膜、大网膜和腹膜后脂肪组织受到侵犯时，可出现腹痛、腹胀、腹部包块、肠梗阻和消化道出血。骨髓受累可能导致全血细胞减少。涉及呼吸系统，可能出现胸膜炎、胸腔积液、肺门阴影、肺部一过性肿块。当涉及肾脏时，可能会出现短暂的肾功能不全。中枢神经系统的参与会导致精神障碍或精神障碍。预后不良和广泛内脏受累的患者可能死于多器官衰竭或上消化道大出血或感染。

2.实验室检查:多为非特异性改变。ESR可能会显著加速。血象中白细胞总数略有增加，中性粒细胞核向左移动，后期因骨髓受累出现贫血、白细胞减少、血小板减少。若累及肝肾，则可能出现肝肾功能异常、血尿、蛋白尿。有些可能有免疫异常，如免疫球蛋白增加、补体减少和淋巴细胞转化率降低。血清和尿液淀粉酶、血清脂肪酶和α1-抗胰蛋白酶正常，可与胰腺疾病继发的脂膜炎相鉴别。

1.临床特征:

发生于中青年女性；

以皮下结节复发、成批为特征，有疼痛和明显压痛，消退后局部皮肤出现不同程度的凹陷和色素沉着；

常伴有发热、关节痛、肌病；

当病变侵犯内脏脂肪组织时，根据受影响的部位出现不同的症状。在广泛内脏受累的患者中，可能会出现多器官衰竭、大出血或复杂感染。

2.病理诊断:皮肤结节活检的组织病理学改变是诊断的主要依据，可分为三个阶段:

第一期:小叶内脂肪组织变性坏死，有中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞浸润，部分伴有血管炎。

第二阶段:大量巨噬细胞浸润在变性坏死的脂肪组织中，吞噬变性脂肪细胞，形成特征性的“泡沫细胞”。

第三阶段:泡沫细胞大量减少或消失，被成纤维细胞替代；炎症反应消失，纤维组织形成，为纤维化期。

3.鉴别诊断:可根据上述临床和组织病理学特点进行诊断，但需与以下疾病鉴别:

结节性红斑:也可出现分布对称的皮下结节，但结节多局限于小腿伸侧，不断裂，3~4周后消退，愈后无萎缩性瘢痕。一般症状较轻，无内脏损伤。继发于其他全身性疾病者。)都伴随着相关疾病的症状。病理显示间歇性脂膜炎伴血管炎。

硬红斑:主要发生在屈腿中下部，疼痛较轻，但可破溃形成溃疡，难以愈合。组织病理学显示结核性结节或结核性肉芽肿伴有明显血管炎改变。

组织细胞性脂膜炎:皮下结节、反复发热、肝肾功能障碍、全血细胞减少、出血倾向等。也可能发生。但病情一般危急，逐渐加重，最终死于出血。组织病理学改变可出现吞噬各种血细胞及其碎片的所谓“豆袋样”组织细胞，可与此病区分开来。

结节性多动脉炎:常见的皮肤病变为皮下结节，其中心可坏死形成溃疡，但结节沿动脉分布，内脏病变多见于肾和心脏，周围神经受累十分常见。ANCA和乙型肝炎表面抗原的阳性表达具有诊断价值。病理证实中小动脉有坏死性血管炎，动脉壁有粒细胞和单核细胞浸润。

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤:表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少和出血倾向，与全身结节性脂膜炎非常相似。但脂肪组织中有肿瘤细胞浸润，均为中小型多态T细胞。核型呈折叠、回转状或高度扭曲，具有重要诊断价值，常出现反应性吞噬组织细胞。免疫组化显示CD45RO和CD4阳性，CD20阴性。

恶性组织细胞增生症:与全身性结节性脂膜炎相似，表现为高热、肝脾肿大、全血细胞减少、红斑、皮下结节等。，出现异常细胞，更危险，预后差。

皮下脂肪肉芽肿病:皮损为结节或斑块，直径一般为0.5 ~ 3厘米，最大可达10 ~ 15厘米。坚硬，表面皮肤淡红色或正常，有轻微压痛，分布于面部、躯干及四肢，常见于大腿内侧，0.5~1年后可逐渐消退，无发热等一般症状。早期病理改变为脂肪小叶急性炎症，包括脂肪细胞变性坏死，中性粒细胞、组织细胞和淋巴细胞浸润，晚期为纤维化，组织内有不同大小的囊肿。这种疾病在儿童中很常见，有散在的结节，没有萎缩和抑郁，没有全身症状，有自愈的趋势。

类固醇激素后脂膜炎:风湿热、肾炎或白血病患儿短期内大量使用糖皮质激素，在糖皮质激素减量或停药后1~13天内出现直径0.5 ~ 4cm ~ 4cm的皮下结节。表面皮肤正常或充血，易发生在应用糖皮质激素导致皮下脂肪堆积最多的部位，如脸颊、下颌、上臂、臀部等。大多数病例没有全身症状。如果停用后再添加或使用激素，也能促进结节消退。组织病理学显示病变位于脂肪小叶内，有泡沫细胞、组织细胞和脂肪细胞被外来巨细胞浸润变性，细胞内可见针状裂隙。

该病无特殊治疗，皮损可消退无疤痕。

寒冷性脂膜炎:该病是由寒冷对脂肪组织造成直接损害而引起的一种物理性脂膜炎，以皮下结节状损害为特征，多见于婴幼儿，而成人多见于冻疮患者或穿紧身衣血液循环不良者。

这种疾病通常发生在冬天。受凉数小时或三天后，面部、四肢等裸露部位出现皮下结节，直径2~3cm，也可扩大或融合成斑块。结节坚硬、细嫩、呈紫色，可逐渐消退，不留痕迹。主要病理改变为急性脂肪坏死。

其他:应与胰腺脂膜炎、麻风病、外伤或异物引起的皮下脂肪坏死等鉴别。此外，应排除α1-抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎。

目前没有具体的治疗方法。糖皮质激素一般用于急性炎症或高热，通常疗效明显。对于全身性患者，尤其是重症患者，可同时添加1~2种免疫抑制剂，并根据内脏受累情况进行相应治疗，同时加强支持治疗。

1.一般治疗:首先要排除可疑原因，如消除感染病灶、停用可疑致病药物等。适当选择抗生素控制感染。自愿运动是可以接受的，但应避免受影响部分的创伤。不需要特殊的饮食。

2.药物治疗:非甾体抗炎药可缓解发热、关节痛和全身不适。在急性加重的患者中，糖皮质激素可降低体温，使结节消失，但在某些情况下可在减量或停药后复发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺、环磷酰胺、四环素、肝素、环孢菌素和霉酚酸酯等。也有一定的疗效，特别是对重症患者。以下是几种常用的治疗药物:

非甾体抗炎药:详见类风湿性关节炎诊疗指南。

糖皮质激素:

当病情严重时可以选择。糖皮质激素，每日剂量40~60mg，可一次或分次服用，症状缓解2周后逐渐减少。

免疫抑制剂:常用的有硫唑嘌呤、羟氯喹或氯喹、环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯。

①硫唑嘌呤:常用剂量为50 ~ 100mg天，可一次或两次服用。为防止骨髓抑制，6~8周使用1mg/kg/d，最大剂量不超过2.5mg/kg/d，若联合血管紧张素转换酶抑制剂，可引起严重白细胞减少。对肝、肾、血液学有毒，应定期检查血常规和肝肾功能。怀孕期间不宜服用。

②氯喹或羟氯喹:氯喹的常用剂量为0.25/d；羟氯喹200mg，每日1-2次，见效后改为每日100-200 mg长期维持治疗。长期使用应警惕视网膜病变和视野变化，每半年做一次眼部检查。

③环磷酰胺:常用剂量为2.5~3mg/kg/d，每日1次或分次给药；严重者500~1000mg/m2体表面积/次，每2~4周一次。严重骨髓抑制或孕妇禁用。使用时应定期检查血常规和肝肾功能，防止出血性膀胱炎等不良反应。

④环孢素:常用剂量为2.5~4mg/kg/d，服用2~3次。禁止未控制的高血压，孕妇应慎用。

⑤沙利度胺:通常剂量为每天100~300mg，晚上或饭后至少服用1小时。如果体重小于50kg，则应从小剂量开始。孕妇因胎儿畸形禁用。

其他:建议可以使用饱和碘化钾溶液，每天3次，每次5滴，每次加1滴，直到每天3次，每次30滴。透明质酸酶，每次1500IU，可配合青霉素、链霉素肌肉注射，3天1次。

这种疾病的预后在个体之间差异很大，只有那些有皮肤表现的人往往会在多年内交替出现缓解和恶化；内脏受累的患者预后差，死亡率高。