他汀 他汀，请不要神话

他汀是一种常见的药物，有很多好处。当发现其具有降血脂、保护血管、逆转血管斑块、保护神经和防治肿瘤的作用时，他汀类药物逐步出现。

他汀类药物是万能药吗？神奇的药？其实不是。凡事都有两面性。它最终是一种药物，而不是食物。还是有副作用的。它仍然有严格的适应症。严禁乱用。今天我们来统计一下他汀类药物的副作用。

首先，他汀类药物的四个副作用

1.高血糖

他汀类药物(尤其是大剂量的他汀类药物)可引起患者血糖异常，如空腹部血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、糖尿病血糖控制恶化等。

2011年发表的一项荟萃分析(JAMA 2011，305: 2556)包括五项关于他汀类药物治疗的随机对照研究。结果表明，与中等剂量的他汀类药物治疗相比，大剂量的强化他汀类药物治疗增加了12%的新糖尿病风险。这表明大剂量阿托伐他汀与血糖控制恶化有关。

长期使用他汀类药物可能会增加新糖尿病的风险。大剂量他汀类药物对糖代谢的作用进一步增强。这种不良反应是他汀类药物的类效应，与使用哪种他汀类药物没有直接关系。如果他汀类药物治疗期间血糖升高，可以用非药物或药物治疗。

临床上无论是糖尿病高危人群还是已确诊糖尿病的患者，只要有他汀类治疗的适应症，都必须积极应用。对于这些患者，应加强生活方式干预，特别是指导患者加强饮食控制，合理锻炼，控制体重，以降低新糖尿病的风险。

2.肌病

肌肉疾病可视为他汀类药物最严重的不良反应，发生率约为5%。肌肉疾病的发生率和严重程度与他汀类药物的剂量呈正相关，主要表现为肌痛或肌无力，伴有肌酸激酶(CK)升高，可达正常上限的10倍以上，也可出现发热和全身不适。

如果没有及时发现肌病，可能会导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭。

老年、女性、小体型、亚裔患者在接受他汀类药物治疗时发生肌肉不良反应的风险较高，在日常临床工作中应引起重视。由于遗传背景不同，中国人对他汀类药物的耐受性较差。在相同剂量的他汀类药物下，中国患者患肌病的风险是欧洲患者的10倍。

因此，在确定他汀类药物的治疗剂量时，必须充分考虑中国和欧美的民族差异，不应盲目遵循其他国家的指南。当与其他疾病共存时，患者对他汀类药物的耐受性也可能降低，从而增加肌肉不良反应的风险。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能障碍、严重创伤等应激状态、糖尿病、大手术等患者。，使用他汀类药物时也应加强监测，必要时减少剂量甚至暂停用药。

3.异常肝酶

肝脏问题是血清转氨酶升高，转氨酶的值通常随着剂量的增加而增加。

他汀类药物引起的严重肝损害罕见且不可预测，发生率约为0.5-2%。因此，常规监测肝酶似乎不能检测或预防严重的肝损伤。建议服用他汀类药物前先检测肝酶，然后在临床需要时再进行。同时，虽然他汀类药物存在肝酶异常的副作用，但肝功能异常并不是他汀类药物的禁忌症。

临床实践中，从安全性角度考虑，转氨酶轻度和中度升高不应作为拒绝使用他汀类药物的依据。如果没有器质性肝损伤的证据，如肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和/或凝血酶原时间延长，应积极充分使用他汀类药物。他汀治疗时应加强监测，服药后4~8周复查转氨酶水平。只要后者没有递增(≥正常上限的3倍)，就应继续用药。

对于肝功能异常的患者，应明确具体原因。如果转氨酶因严重肝病如活动性肝炎而升高，不应开始他汀类药物治疗。转氨酶轻度至中度升高最常见的原因是非酒精性脂肪肝(即酒精等确定因素导致肝细胞脂肪沉积过多)。他汀类药物治疗不仅安全有效，还能改善肝功能。根据国内外相关指南，单纯轻度至中度转氨酶升高而无其他肝损害证据(大部分属于非酒精性脂肪性肝病)不是他汀类药物使用的禁忌症。相反，由于非酒精性脂肪性肝病和动脉粥样硬化性心血管疾病有许多共同的病理生理机制，如胰岛素抵抗、氧化应激、脂质代谢紊乱和脂质过氧化，他汀类药物治疗不会加重肝损伤，但具有潜在的治疗作用。

4.记忆和认知障碍

记忆和认知障碍:服用他汀类药物时出现记忆和认知障碍并不少见，但大多数医生都忽略了这些现象。毕竟看起来不像高血糖、肌病、肝酶异常那么好找，后果也没那么严重。症状一般比较轻微，停药后可逆。

亚利桑那大学测试了1040种药物，发现4种药物可以引起神经过程中的结节形成。这四种药物就像绑在绳子上的珠子，是他汀类药物。神经元中有一些不寻常的肿胀，研究人员称之为“串珠”效应。停用他汀类后珠子会消失。

他汀类药物的其他副作用还包括胃肠道反应，如便秘、腹痛、腹胀和消化不良，也可能出现皮疹和头痛，但大多数是轻度的，导致罕见的死亡病例。可能会有一些未知的副作用，因为它涉及到最基础的脂质代谢和碳水化合物代谢。除非需要，否则不能滥用。

总的来说，这些副作用是肌病和肝酶异常，而高血糖、记忆和认知障碍以及胃肠道反应较少，需要注意。

二、他汀类药物的副作用怎么处理？

有各种副作用的时候，怎么办？

虽然目前临床上使用的降脂药物种类很多，但疗效不如他汀类药物可靠。客观来说，目前还没有可以替代他汀类药物的药物。除非确认有严重不良反应且他汀类药物治疗无法继续，一般需要继续治疗。他汀类药物治疗后，少数人会出现肝功能异常、肌肉疼痛等副作用，但在大多数情况下，这些副作用是轻微的，可以在医生的指导下解决。只有少数人不能忍受他汀类药物治疗，所以我们也可以采取以下措施:

1、减量和间歇应用；2.他汀类药物之间的转换和应用；3.非他汀类降脂药物的替代应用；4.他汀类药物联合降脂药物；5.保护性药物的联合应用。

三、他汀类药物的应用注意事项

1.他汀类药物是最重要的降胆固醇药物，目前还没有发现其他完全替代的药物。目前国内常用的调脂药物主要有他汀类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等。国内研制的以洛伐他汀为主要活性成分的血脂康，在临床上也有广泛应用。虽然贝特类和烟酸对血脂水平有有益的影响，但它们不能显著降低主要心血管事件和全因死亡率。

2.长期服用他汀类药物后胆固醇会降得太低吗？在治疗过程中，如果LDL-C减少到1毫摩尔/升以下，他汀类药物的剂量可以进一步减少。但只要没有不良反应，所有患者都应长期服用他汀类药物。目前，对于LDL-C究竟能降多低还没有共识。现有研究表明，胆固醇越低，患心脑血管疾病的风险越低。目前还没有发现将胆固醇降低到很低的水平会有不良影响，服用中等剂量的他汀类药物也不会将胆固醇降低到太低的水平，所以这个问题不用担心。服用他汀类药物将胆固醇降低到理想范围后，继续服用药物是否会进一步降低胆固醇？不，常规剂量的他汀类药物没有这么强的作用，所以这种担心是不必要的。

3.他汀类药物与其他药物的相互作用是另一个值得关注的问题。他汀类药物与CYP450 3A4代谢的药物相互作用，当与CYP 3A4抑制剂联合使用时，它们会增加不良反应的风险。多种常用药物会影响他汀类药物的药代动力学，如钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素、吉非罗齐。在使用他汀类药物时，应尽可能避免上述药物的联合使用，在有必要使用他汀类药物时，应评估是否有必要调整他汀类药物的种类或剂量。

4.甲状腺功能减退患者应慎用他汀类药物。临床或亚临床甲状腺功能减退症在中国人，尤其是中年患者中很常见。很多患者因为不重视这种疾病的筛查，无法及时确诊。对于准备开始他汀类药物治疗的患者，甲状腺功能检查应是必要的评估项目之一。甲减患者应先治疗，甲状腺功能纠正后开始他汀类药物治疗。否则可能导致肌肉酶严重升高，引起肌病。

5.老年人使用他汀类药物时要小心。他汀类药物对老年人的副作用发生率较高，应引起重视。他汀类药物的类型和剂量的选择应个体化，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整剂量。在运动过程中或运动后不久出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉无力、肌肉僵硬、肌肉痉挛等情况时，要及时就医，并及时复查血清肌酸激酶水平。

6.他汀类药物禁忌症:对他汀类药物过敏者；活动性肝病；不明原因的肝转氨酶继续升高；孕妇和哺乳期妇女。

第四，他汀类药物的适用患者

上面提到了这么多副作用，要严格掌握他汀类药物的适应症，哪些患者需要服用他汀类药物？他汀类药物的基本作用是降低血脂，这也是心脑血管疾病一级预防和二级预防的基石。适应症包括:易患心脑血管疾病的高危和极高危人群。极高危人群多为已患心脑血管疾病的患者，高危人群多为会患多种危险因素的心脑血管疾病的患者，包括心脑血管动脉硬化性狭窄、冠心病、脑梗塞、脑出血、下肢动脉粥样硬化、高脂血症等患者。

1.已发生冠心病(包括心肌梗塞)、脑梗塞、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%。无论血脂水平如何，都应服用他汀类药物，LDL-C应降至1.8毫摩尔/升以下；

2.没有冠心病的患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的总体控制目标是

3.如果高血压患者年龄超过45岁(男性)或55岁(女性)，且LDL-C超过2.6毫摩尔/升，则应服用他汀类药物；

4.年龄≥40岁，LDL-C > 2.6毫摩尔/升的糖尿病或慢性肾病(三期或四期)患者需要他汀类药物。

......

他汀类药物主要应用于脑卒中的一级和二级预防药物。我国是中风大国，重要的危险因素包括高脂血症和动脉硬化性狭窄。然而，我国血脂异常防治的现状有三个低点:知晓率为31%，治疗率为19.5%，控制率为8.9%。动脉粥样硬化是一个长期的病理过程。他汀类药物是目前唯一推荐的急性神经保护药物。他汀类药物具有神经保护作用。发病前服用过他汀类药物的患者应在急性期继续使用他汀类药物。

一级预防:对于CNSR研究中的急性中风患者，入院时使用他汀类药物(LDL-C剂量小于1.8毫摩尔/升)仍可有效降低一年死亡率。二级预防指南:2014年缺血性卒中指南指出，无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病，无论LDL-C基线是高还是低，原则上应在生活方式干预的基础上根据个体情况开始使用他汀类药物，国内卒中医院使用他汀类药物超过90%。

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