cml 以急变期为首发表现的CML

整理:枚乘-哈尔滨血液肿瘤研究所来源:君安医学细胞平台血液(骨髓)1份

病史/病历

患者，女性，62岁，因“肝脾肿大伴发热，临床怀疑肝硬化伴肺部感染”住院。全身浅表淋巴结未触及，可触及肝脾肋骨下。

血常规结果如下:

WBC 80.76×109/L，NE 30.3%，

LY 7.9%，MO 25.7%，E 25.7%，

B 10.4%，RBC 5.39×1012/L，

HGB 119克/升，波兰兹罗提886×109克/升.

骨髓涂片如下:

串流结果如下:

骨髓活检结果如下:

融合基因检测结果如下:

核型分析结果如下:

血常规散点图如下:

夏-上海松江区中心医院:根据和渠道，先确定慢粒。1.在WDF频道:1。单核区异常向上，显示原始细胞增多；2.是幼稚粒细胞区，表现为幼稚粒细胞增多，如中性中晚期粒细胞；3.这是一个嗜酸性粒细胞区域，显示嗜酸性粒细胞增多。2.WNR频道:1。它是有核红细胞区；2.这是一个嗜碱性细胞区，显示嗜碱性细胞增多。基于以上分析，认为慢粒急性变化仅供参考。

河北省保定市第一医院:感谢窦老师分享的精彩案例！个人不成熟的鉴别诊断意见，供老师参考:此病例也应认定为WHO2016分类新增的BCR-ABL1型急性髓系白血病。抗原受体基因CDKN2A缺失可能支持AML带有BCR-ABL1，所以可以鉴定为CML突变！窦心凌-甘肃省酒泉市人民医院:谢谢指导！请问BCR-ABL1型AML骨髓和外周血中嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的比例会显著增加吗？血小板会随着骨髓变短而显著增多，产板巨核细胞增多吗？如果没有CML或MDS病史，原发性AML中骨髓原始细胞比例明显小于外周血是否更常见？另外，骨髓活检在MPN病的诊断和鉴别诊断中有什么价值？

汪哲-河北省保定市第一医院:据报道，AML合并BCR-ABL1后，骨髓和外周血中嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的比例不会明显增加，也不会出现血小板增多伴随骨髓产生矮化板的巨核细胞增多的情况，但仍难以与突变相鉴别。仍然需要结合临床和各学科综合鉴定，基因是鉴定的良好基础。甘肃省酒泉市人民医院窦信玲:好的，谢谢王先生。建议临床上提高抗原受体CDKN2A基因的检测。

案例摘要

甘肃省酒泉市人民医院窦心凌

慢性髓系白血病(CML)是一种来源于多能造血干细胞的恶性克隆性疾病，根据其自然病程可分为慢性期(CP)、加速期(AP)和急性期(BP)。多数病例起病缓慢，确诊时患者处于CP状态，持续2-3年。大部分患者从CP经过AP，最后进入BP。CML患者不经过前两个阶段就进入BP是非常罕见的，临床表现与急性白血病相似。

BP是CML的最后阶段。患者一旦进入BP，预后差。在这种情况下，肝脾肿大和白细胞计数明显增加。经外周血和骨髓细胞形态学分析，初步诊断为CML突然转变为AML-M2a，经流式细胞术免疫表型、骨髓活检、细胞遗传学和分子生物学证实为CML-BP，可能是第一例出现BP的CML。

根据现有的报告，只有10%的慢粒患者表现出最初的急性变化。由于骨髓或外周血中有大量原始细胞，且临床表现与急性白血病相似，这些患者在初诊时容易被误认为原发性急性白血病。目前大多数学者认为常规核型分析是区分以BP为首发期的CML与原发性急性白血病的重要方法之一，而以BP为首发期的CML与Ph+急性白血病的鉴别有待进一步研究。

t(9；22)(q34；Q11.2)染色体易位涉及9号染色体(9q34)长臂上的原癌基因ABL和22号染色体(22q11)上的原癌基因BCR，形成特征性的Ph染色体和具有酪氨酸激酶活性的BCR-ABL1融合蛋白。

几乎所有慢性粒细胞白血病、5%的儿童急性淋巴细胞白血病、15-30%的成人急性淋巴细胞白血病和1-2%的急性髓细胞白血病患者都有Ph染色体。

据文献报道，对Ph+急性白血病患者BCR-ABL1融合基因的研究结果提示，检测BCR-ABL1融合蛋白p210和p190可用于区分CML-BP与新诊断的Ph+急性白血病，p210阳性可作为CML的特异性标志物，而p190阳性更易发生于新诊断的Ph+急性白血病。

对Ph+AML的形态学特征、免疫表型、染色体核型和BCR-ABL1融合基因的多中心回顾性研究表明，与CML相比，Ph+AML患者的脾肿大较少，外周血和骨髓中的嗜碱性粒细胞较少，骨髓图像中粒细胞/红细胞的比例较低。

有学者从分子生物学水平对Ph+AML和CML-BP患者进行了研究。结果显示，约20%的慢粒-高血压患者存在BCR-ABL1激酶突变，但不存在NPM1突变，而Ph+AML患者可存在NPM1突变，但不存在BCR-ABL1激酶突变。

有学者经过一系列临床和实验室检查，初步认为4例Ph+急性白血病患者。成熟粒细胞经FISH分析，检测BCR-ABL1融合信号，染色体核型分析及BCR-ABL1融合基因检测，诊断为CML-BP。

因为CML是多能造血干细胞的异常，T(9；22)易位，白血病细胞在慢粒中主要分化为中性粒细胞，因此检测成熟中性粒细胞中的BCR-ABL1融合基因有望成为慢粒-BP的诊断特征。

该患者p210阳性，脾肿大明显，骨髓嗜酸性粒细胞增多，外周血酸碱粒细胞增多。所以认为患者可能是CML突变而不是Ph+急性白血病。不幸的是，该患者没有对成熟粒细胞的BCR-ABL1激酶突变、NPM1突变和BCR-ABL1融合信号进行FISH分析。

综上所述，可以根据临床特征、形态学特征、细胞遗传学特征(染色体核型、成熟中性粒细胞BCR-ABL1融合基因的FISH检测)、分子生物学特征(BCR-ABL1融合基因、BCR-ABL1激酶、NPM1突变检测)和基因组水平检测来区分CML和以BP为初始阶段的Ph+急性白血病！

慢性粒细胞白血病-血压诊断标准

诊断标准摘自:《MPN类型与诊断释义》(WHO，2016)，《血液病综合诊断》[微信公众号]。叶，，2016年7月14日。

编者:广东省乐昌市人民医院