四肢粗胸小怎么回事看这里!胖子瘦子，体型不同，体质也不同

因为仁济是中医学的基本精神，了解不同体型患者综合征的发生趋势对提高辨证论治的准确性至关重要。

不同体型患者的辨证论治

因人制宜是中医学的基本精神，了解不同体型患者证候发生发展的趋向，对于提高辨证论治的准确率很有必要。笔者继承苏南伤寒派名医朱氏的经验，结合多年临床实践及古今文献的学习，摸索出一些体型辨证的经验，现介绍如下：

体型辨证

一、肥胖体型

肥胖体型以身材矮胖，体重较重，骨骼粗壮，皮下脂肪组织厚，肌肉发达，肩宽度大，颈部较短，胸围大，腹肥满，面型较阔，头较大，四肢粗壮较短，唇厚，鼻尖纯圆为典型外形特征。按中医理论，该体型患者大多属于阳虚或阴阳俱盛者，一旦患病，病证多呈阳虚的趋向。具体而言，有下列几种变化：

（一）多湿

“湿”为体内水液代谢中产生的病理产物，潴留体内易导致疾病。如湿性下趋，可致下肢浮肿；湿走腰间阻滞气血，可致腰痛痠重；湿邪阻遏阳气上升头部，可致眩晕、精神不振、呵欠频作、嗜睡；湿邪凌心影响心搏可致心悸、早搏、心动过缓；湿邪流注关节可致关节强直疼痛；流注肌肉致麻木不仁，运动弛缓无力；浸淫毛囊可致脱发……以上病证，在雨季气候潮湿时更易发作。

（二）多痰

“痰”亦为人体津液所化，痰与湿同类，但痰证多为机体上部的病证，如头昏晕、胸闷、肢麻、面红、舌苔黄腻为痰火证，咳嗽痰多易咯为痰湿证，脘闷、恶心、便秘、苔腻为痰气证，关节疼痛麻胀、面肌抽搐、苔腻为风痰证。

（三）多寒

“寒”为机体功能减退或抑制所致病证的概括。如无汗、关节痠痛为寒邪阻遏经络，胃脘不适或胀、吐清水、喜食热物为胃寒，腹满腹鸣、冷痛、泄泻、恶食、舌苔白腻而厚为里寒，肤冷汗多、脉沉微、血压下降、心力衰微为里虚寒。

（四）多脾胃阳虚

“脾胃”主持消化、吸收、代谢诸功能，为中医学的重要理论概念。脾胃阳虚除易生湿生痰之外，尚易出现食欲不振，食不知味，口淡，大便稀溏或先干后溏，甚至便秘等消化系统的症状。脾胃阳虚影响血液生化，可致面色萎黄无华、唇舌淡白、贫血；脾虚伤及营卫，肌松表疏，可致畏风怯冷，易于伤风感冒等；又脾主肌肉，脾胃阳虚之人常见肌肉松软无力。

肥胖患者并不完全出现上述所有症状，由于各人体型及机体内部状况尚有不同，故在症状反映上也有差异。据笔者观察，华人可据肤色浅深分为白胖、红胖、黄胖、黑胖四种。白胖者肤色细嫩而白，多见痰湿证；红胖者面有红光，多见痰火证；黄胖者面少华彩，多为脾虚湿阻证或湿热证；黑胖者平素阴阳俱盛，较少患病，但一旦患病症情多实多重，寒证多见。

二、瘦长体型

瘦长型以身材瘦长，体重较轻，骨骼细长，皮下脂肪组织少，肌肉不发达，颈部细长，肩宽度小，胸部扁平，胸围小，腹部平，面较瘦窄，多为狭面型，唇薄，鼻尖而细为典型外形特征。该类型患者大多属于阴虚或阴阳俱虚者，其病证多呈阴虚的趋向。

（一）多火多热

“火”与“热”均是机能活动亢进性症状的概括，如畏热喜凉、口渴喜饮、身轻喜动、烦躁、大便干结，出血色鲜红，舌质红、苔黄而干、面色红等。热有在气在血之分，气热可见大烦大渴、大热大汗；血热可见鼻衄、咯血、肌衄、呕血、崩漏。火性上炎，瘦长型患者易出现头面部的症状。如头痛面红目赤的肝火证，心烦失寐、口舌糜烂的心火证等。瘦人阴虚，易有“虚阳”及“虚火”。失眠多梦、自汗盗汗、心慌、头昏、遗精、面部浮红、脉浮数为虚阳证，咽喉干痛午后尤甚，牙龈微肿而痛，则为虚火证。

（二）多气滞血瘀

瘦人阴血不足，气机易于逆乱，故多气滞证，如精神抑郁，胸胁苦满胀痛，食欲不振为胆气不畅证；便秘、脘腹胀满，舌苔厚糙为胃气不畅证；心烦易怒，两胁胀痛牵及少腹，月经不调，经前乳胀为肝气不和证。气为血帅，气滞日久每致血瘀，瘀血证多见于各种痛证，如头痛、胸胁痛、胃脘痛、少腹痛、月经痛等顽固性痛证，若皮肤干燥起皮屑，出血紫黑成块，面色苍黑，舌质紫暗干红等亦为瘀血证。

（三）多燥

“燥”指体内津液匮乏，如口渴引饮、舌干燥无津、皮肤干燥瘙痒、咽干唇燥、目干涩、大便干结、指甲毛发干枯、尿少等。若肾液不足则见面黑无华、怯冷、腰痛、阳痿、早泄、脉细弱等。

（四）多肝胃阴虚

肝阴不足则见头昏头痛、身痛肢麻、胁痛绵绵、目涩、抽筋、舌红、苔薄等，胃阴虚则见不饥不食、便秘、身热。肝胃之阴均伤则可见干呕、食欲不振、头昏、脉细弦等。如胃阴伤及肺阴，则干咳无痰、身热自汗盗汗等。

（五）多气虚

多见于瘦长而肤色白者，气虚证指易汗怕风，易感冒的卫气虚证及头昏晕、血压偏低、内脏下垂、泄泻、脉弱无力的中气虚证。

瘦长型根据肤色浅深也可分为白瘦、红瘦、黄瘦、黑瘦四种。白瘦者皮肤细嫩，易于浮红，偏于气虚及肝胃阴虚；黄瘦者面色萎黄或黄中带黑，多气虚及气滞血瘀证；黑瘦者面色有光润者多火热证，色枯萎者多血瘀及阴虚血燥。瘦长型以阴虚为主，各证多相杂互见，如气滞血瘀、中虚气滞、血燥血瘀、气虚血热、气阴两虚等。

综上所述，在中医学看来，肥胖型与瘦长型具有不同的阴阳属性。肥胖型多痰多湿多寒，易阳虚，属阴性体质；瘦长型多火多热多气滞、血瘀，易气阴两虚，属阳性体质。体质属性的划定，对于疾病的治疗和预防有十分重要的意义。“瘦人之病，当调其阴；肥人之病，当调其阳。”（《临证指南医案》）这便是临证的基本准则。

临床意义

一、有利于提高辨证的清晰度

辨证是中医临证的关键，证辨的准确与否，直接关系到疗效的好坏。由于疾病本身是相当复杂的，再加上患者语言表达能力、心理状态、精神状态不同，临床材料往往真真假假，虚虚实实，缺乏临床经验的医生往往难以作出正确的判断而无法落笔处方。

但是，若从望体型入手，就大大简化了辨证的过程，提高了辨证的清晰度。因为体型是客观存在的，可靠性很强，由此了解的体质特征也就成了辨证时最好的参考系数。

例如，笔者曾治两例顽固性口渴患者，皆服养阴清热药无效，一位是黄胖体型，知其脾胃湿聚，津不上承所致，此证当渴不多饮或渴喜热饮，询之果然，遂以五苓散内服，七剂后渴感消失。另一位是黄瘦体型，口渴喜饮，饮毕即小便，疲乏气短，舌质嫩红、苔焦黑，前医屡用生石膏等不效，笔者辨为气虚所致，用补中益气汤五剂好转，二十剂即完全消失。

前贤也有类似体会。华岫云在《临证指南医案》中说：“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治。”就湿病而言，“若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪必易于化热；若内生湿热，多因膏梁酒醴，必患湿热湿火之证。若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属阴，若外感湿邪不易化热；若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之症。”近代苏南名医朱莘农说：“医道之难也，难于辨证；辨证之难也，难于验体。体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，症情之或深或浅，在脏在腑，亦可明悉，而后可为施治，是医家不易之准绳也。”众所周知，中医学强调治病求本，从体质论治便是求本之治。

二、有利于确定证候的变化趋向

“证”具有变化的特征，今天的实证有可能明天变为虚证，今天的热证有可能是明天的寒证，这种证的变化趋向也是由体质决定的。就外感病而论，阴虚体质易于化燥伤阴入营动血，阳虚体质易于邪陷伤阳化寒生湿，故前人有“瘦人心病，虑涸其阴；肥人之病，虑虚其阳”之诫。辨明体质就能预知证候的传变趋向，而防患于未至。

笔者曾治一肥胖体型的老年患者，化脓性胆管炎手术后低热不退半月，“T”型管引流胆汁每昼夜达800毫升，精神不振，两脉弦大，某老中医据其脉象辨为湿热极盛，用栀子柏皮汤，五剂药后竟呃逆频仍，淡胖舌白腻苔转为光红舌，此胃气大伤之证，笔者嘱其停服前药，内服洋参丸，后呃逆止但虚汗淋漓，夜寐不安，两足冰冷，舌又转为淡胖，笔者用附子理中汤加龙牡，虚阳即平。后因恶寒怯冷，下肢轻度浮肿，连服附子理中汤三十余剂而安。此证初诊若从体质辨证入手，决不会用苦寒，用茵陈理中汤，便不至出现以后诸多变证。

清代名医叶天士当年也注意到了体质因素对证候变化的制约性，他就温热病善后之法指出：“面色白者，须要顾其阳气……法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。……面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。”面色白者多为阳虚体质，易化寒伤阳，故虽患热病也不宜过于寒凉，面色苍者多为阴虚体质，易化热伤阴，清热必尽剂，以防死灰复燃。

综上所述，中医的辨证论治并不是对证论，见症治症，而必须把握证候演变的趋向，才能做到胸有成竹，药到病除。

因此，中医治病必须了解患者的体质，正如明代医家张景岳说：“盖人者本也，证者标也，证随人见，成败所由，故当以因人为先，因证次之。”

三、有利于提高针灸的疗效

由于肥人与瘦人在气血的多少、滑涩、清浊上存在着差异，故在作针灸治疗时应当有所区别，对此，《灵枢》有较多的论述。如逆顺肥瘦篇中记载：“瘦人者……其血清气滑”肥胖者，“其血黑以浊，其气涩以迟。”“瘦人者，……易脱于气，易损于血，此者，减而疾之”肥胖者，“深而留之，多益其数也。”并指出“视其白黑，各为调之，”即根据其肤色浅深而确定针刺方法。

根据《灵枢》的思想，针灸之前必须辨明体质，肥胖者大多气血迟涩，针刺反应迟钝，进针宜深，刺激量宜大，留针时间宜长，温针艾灸的机会较多；而瘦长型患者大多气血滑利，对针刺的反应敏感，进针宜浅些，刺激量可相应小些，不留针或短暂留针，火热重者可采用放血法，少用温灸，结合穴位按摩。总之，各种体型患者的针刺方法是不一致的，如何运用得当，在于认真观察悉心体会。

四、有利于制定养生保健的方案

不断纠正体质阴阳的偏差，使之和调，是养生的基本原则，中医认为，世间不存在人人皆宜的养生保健措施，因人制宜才是关键。清代名医许豫和说：“肥人之身，以火为宝，瘦人之身以湿为宝，故肥人不任清凉，瘦人不任温补，”便是根据肥人阳虚，瘦人阴虚的基本状态提出的养生原则。由此推开，肥胖人平时宜保暖，饮食亦热为主，生冷当忌，可常吃些能健脾益胃的食品，而瘦人则宜注意养神蓄精，并应畅怀开心，防止气滞血瘀，平时不宜过食温补之品，宜做些太极拳、静坐之类。

此外，分辨体质在预防疾病、判断预后方面也有作用，例如肥人阳虚，大多夏天颇适而秋冬季不舒，寒流之际易发病，且阳气易脱，故应保暖和避免身心过劳。瘦人阴虚，大多耐冬而不耐春夏，夏季天气阳盛，阴气大耗，若久卧在床的病人往往在夏季病情加重，应加以注意。

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