单硝酸异山梨酯 使用单硝酸异山梨酯需要注意什么？丨药师日志

你犯过这些错误吗？

作者是一名深蓝色的药剂师

来源:医学临床药学频道

案例1:

查房，男患者，65岁。主诉:胸闷、气短、下肢水肿、心力衰竭、心功能ⅳ级、(NYHA)、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常、心房颤动、左心房粘液瘤手术、下肢静脉曲张。

单硝酸异山梨酯注射液20mg和5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，5滴/min，给药时间5天；

同时口服单硝酸异山梨酯片20mg，bid，扩张冠状动脉，改善心肌血供；

西地兰、托拉塞米静脉强心利尿；

辅酶Q10滋养心肌；

阿司匹林抑制血小板聚集；

阿托伐他汀调节血脂，稳定斑块；

速尿和螺内酯口服利尿消肿，减轻心脏负荷；

依那普利降低血压。

以上口服药物长期服用。

问题:以上用药是否合适？

药剂师回答:

单硝酸异山梨酯是硝酸异山梨酯的主要代谢产物，属于新一代长效硝酸酯类抗心绞痛药物，可与洋地黄或利尿剂联合使用治疗慢性心力衰竭。

单硝酸异山梨酯口服制剂吸收完全，无肝脏首过效应，生物利用度接近100%。母药不需要肝脏代谢，直接发挥药理作用。

单硝酸异山梨酯注射液的起效时间、峰值时间和稳态时间较同剂量口服制剂明显延迟。静脉推注虽然能明显加快起效时间，但会引起血流动力学的剧烈变化和不可预知的后期药物蓄积效应。

因此，单硝酸异山梨酯注射液由于受剂量稀释和缓慢输注的限制，起效慢(60-90分钟)，半衰期长(240-300分钟)。引起低血压时，剂量调整难以改善，恢复较慢，不宜静脉使用。剂型设计不合理，应放弃。欧美没有临床使用的这种剂型。

将单硝酸异山梨酯注射液20毫克加入5%葡萄糖注射液100毫升中静脉滴注，通常需要滴注5滴/分钟，约6.6小时。给药时间为上午9: 00，口服制剂每日两次，上午8: 00、晚上8: 00，口服制剂与静脉制剂合用，剂量重叠，增加不良反应，属于重复用药。

2010年，关于硝酸酯类在心血管疾病中的标准化应用的专家共识提出，对于硝酸酯类药物，如果几剂硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯不是以非耐药的方式口服，连续使用3天以上就可能产生耐药性。长期使用硝酸酯类药物，必须采用偏心给药方法，保证8-12小时的无药期。单硝酸异山梨酯每日口服两次，每次7-8小时，上午8: 00，第二次给药时间为下午4: 00，以保证足够的无药期。恢复血管对这类药物的敏感性是有益的。

药师总结:①单硝酸异山梨酯静脉制剂设计不合理；②单硝酸异山梨酯不应同时口服或静脉注射。③长期使用硝酸盐应避免耐药。

案例2:

问题:对于新的注射用兰索拉唑，说明书要求用5ml注射用无菌水溶解，用100% 0.9%氯化钠注射液稀释，静脉滴注。而且要配备孔径为1.2um的过滤器，要审核我院门诊和住院部的医嘱。注射用无菌水复溶步骤少，直接用0.9%氯化钠注射液溶解后静脉滴注。输液器的使用现状是:所有住院部都使用精密输液器，门诊输液一般不使用精密输液器。

药剂师回答:

注射用兰索拉唑的主要成分为兰索拉唑、甘露醇、聚乙二醇400和氢氧化钠。常见的生理盐水是含钠的电解质溶液。由于含钠制剂在药物再溶过程中，由于离子效应相同，容易影响药物的解离和溶出，因此对于某些静脉粉针剂，在再溶的第一步，应优先选用ph值为中性、无相同离子效应的注射用灭菌水。

说明书中使用孔径为1.2um的过滤器的目的是为了去除输液过程中产生的沉淀物，这些沉淀物可能会导致小血管栓塞，产生严重后果。纵观我院目前静脉输液装置的使用现状，所有住院部都使用精密输液装置，门诊几乎没有使用精密输液装置。除了某些中药注射剂外，大多数急诊科不使用精密输液器。普通输液器的药液过滤器采用纤维素滤膜，不能用于精确的孔径分类。当使用超过一定量或遇到强酸、强碱和纤维时，

兰索拉唑注射液为强碱性溶液，需要使用精密输液器过滤可能的微粒。根据卫生行业标准WS/T433-2013《静脉治疗护理技术操作规范》第6.6.2条规定，输注脂肪乳、化疗药物、中药制剂时，应使用精密过滤输液器。为了最大限度地保护静脉通路，应尽可能使用精密过滤输液器，提高输液安全性。

建议我院在使用兰索拉唑粉针剂时使用说明书推荐的1.2um精密输液器。在门急诊进行中药注射剂输液时，使用精密输液器。护士长咨询了心内科住院部护士长后回应，中药注射剂用精密输液器输液后，部分有色品种输液后滤膜处肉眼可见过滤后的淡褐色杂质和不溶性微粒，更直观地证实了使用精密输液器对临床输液安全的重要性和必要性。

药师之声:目前兰索拉唑还没有在我院门诊推广使用精密输液器，这是临床药师的尴尬局面。不正确的建议可以由临床实践批准，并由行政管理部门支持。但是，不提问，永远解决不了。