消毒制度管理制度 护理管理制度15条

1.护理文件管理系统

2.患者识别系统

3.护理安全和不良事件报告系统

4.危重病人的抢救系统

5.防坠床及坠物管理系统

6.压疮管理系统

7.医嘱检查系统

8.检查药物、注射和输注系统

9.输血检查系统

10.职责和继承制度

11.分级护理制度

12.消毒隔离系统

13.健康教育体系

14.急救药品和物品管理系统

15.输血安全管理系统

一、护理档案管理系统

1.医疗机构应当严格管理病历，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病历，病历使用后必须归还原主。

2.护理文书包括医嘱、体温、入院评估、护理记录、监护等。病房护士长始终负责护理文书的管理，办公室护士具体负责。每班护理人员应贯彻谁主管的管理原则。

3.护理文书应按卫生部和省卫生厅的有关规范书写。行文应当客观、真实、重点突出，体现时效性、连续性、完整性和准确性，严格遵循“谁执行、谁记录、谁签字”的原则。

4.护士长检查护理文件的质量，定期检查护理文件的书写情况，分析护理文件的书写质量，将存在的问题反馈给护士，提出改进措施并督促实施。

5.护士长必须审核死亡、纠纷和危重病人的护理记录，并在最后一份记录上签字。

6.患者住院期间的护理文件应定点放置，体温单、医嘱单、护理记录单、监护单按住院病历顺序排列，出院(死亡)病历按出院病历顺序排列，交病案室人员，并签名全名。

7.患者在咨询或转院时只能携带咨询单或病历；转专业时，病房应指定专人送病历；如办理病例需要查阅、复印病历，或患者本人(代理人)需要复印病历，应按相关程序提出申请，到医院指定科室复印。

8.发生医疗事故纠纷时，值班人员应立即向上级部门报告，质量控制部门或专职人员应在患者或其代理人在场的情况下封存病历。

第二，病人身份识别系统

1.病人戴护腕

1.1原则上，所有住院患者、急诊病房和观察中的患者必须佩戴护腕。重症监护室、新生儿科、手术室、急诊室等科室，以及意识不清、有创诊疗、输血输血输血、抢救和语言交流障碍等患者必须佩戴腕带。，来鉴别病人。

1.2当患者新进病房时，责任护士向患者说明佩戴腕带的目的和意义，并帮助患者正确佩戴。患者在住院期间应始终佩戴护腕，出院时在护理人员的帮助下取下护腕。

1.3腕带信息清晰、规范、准确。

1.4不能确定为患者的不明患者也需要佩戴护腕。

1.5患者换床转专业，及时更新腕带。

2.患者识别方法

2.1在标本采集、给药、输血或血液制品、特殊饮食、诊疗活动中做好患者识别工作。检查时，患者或其近亲属应写明患者姓名。

2.2检查时，至少同时使用床号、姓名、年龄、出生日期、住院号等两种患者识别方法。禁止仅使用房间号或床号作为唯一的识别依据。

3.在为病人进行任何护理手术时，必须在手术前、手术中和手术后对病人进行识别和确认。

4.病人转专业交接时的鉴定。

4.1转专业交接时应识别患者，尤其是重点患者，包括产妇、新生儿、手术、重症监护室、急诊科、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等。

4.2急诊科、病房、手术室、重症监护室、产房、新生儿室之间转院的患者应填写交接记录。

5.外出检查前，患者应检查腕带是否到位，并携带核对表确认身份并检查。

6.护理管理者应定期和不定期监督患者识别的实施，并进行总结、分析和改进。

三、护理安全和不良事件报告制度

1.一旦护理人员发现存在护理安全事件(包括压疮、跌倒、跌倒、烫伤、用药失误、输液反应、输液外渗、计划外拔管、针头伤害、自杀丢失等事故和安全隐患等。)，应立即向该科护士长报告，并迅速采取补救措施，以避免或减少对患者健康的损害或最大限度地减少损害。

2.如果是一级护理安全事件，科室或当事人应立即以电话等一切可用形式通知护理部(工作时间)或值班护理长(非工作时间)。接到报告的人立即向医院领导报告，将事件通知相关部门和科室，共同研究对策，并在30分钟内将处理方案反馈给报告人进行处理，以避免安全事件进一步升级，保护护士和患者双方的利益。事后，报告科护士长填写《护理安全与不良事件报告表》。

3.如果是二级护理安全事件，科室护士长应在24小时内填写系统中的《护理安全与不良事件报告表》，主要科室和护理部在接到报告后8小时内进行相应处理并给予回复。

4.如果是三级护理安全事件，科室护士长应在48小时内填写系统中的《护理安全与不良事件报告表》，主要科室和护理部在接到报告后24小时内进行相应处理并给予回复。

5.部门应主动报告护理安全事件，对主动报告的部门和个人的相关信息将严格保密，并根据安全事件的具体情况予以免责、减轻处罚或奖励。

6.对未上报的科室或个人，一经发现，除按医院规定处理事件外，根据情节轻重，扣除科室综合目标分，对相关人员进行经济处罚，并与绩效考核评价挂钩。

7.科室认真分析护理安全事件原因，制定改进措施，通知一般护理人员，认真落实改进工作。

8.医院护理质量管理委员会每季度召开一次例会，进行总结分析，制定相应的预防措施，杜绝安全隐患，并在护士长例会上进行反馈，确保护理安全。

9.医院护理质量管理委员会定期监督和评估改进措施的实施，包括修订后的工作制度或流程的实施。

四、危重病人抢救工作制度

1.任何有生命危险的危急或紧急病人的人都应该立即被抢救。参加救援的人员一定要认真，分秒必争。

2.救援工作要组织好，统一指挥，全力以赴，互相配合。救援工作应提前做好充分准备，并制定各种救援计划。

3.重大抢救工作要逐级上报，涉及法律纠纷要上报医患沟通处和保卫处。

4.急救药品和设备应保持完整状态，放置在固定位置，由专人管理，并定期检查。请及时要求补充。原则上，它们不应该被检出。

5.救援人员必须掌握各种救援技巧。医生到达前，护士应根据病情采取必要的急救措施。

6.护士应重复口头医嘱，并保留药物空安瓿，经两人检查后方可丢弃。

7.抢救过程中应加强护理，密切观察病情，病情变化应立即报告医生，严格执行检查和交接班制度。

8.所有救援工作应及时、准确、清晰、简要、完整地记录下来。

9.抢救后，需要转专业的病人要有专人护送，没有家属的病人物品要妥善保管。

10.在抢救过程中，及时做好对家属的解释和安慰，争取他们的配合。

11.救援环境应保持整洁，无关人员不得进入，谢绝参观。

12.抢救结束后，及时做好清洁、消毒和隔离工作。

五、防坠床、防坠管理制度

1.贯彻预防为主的管理原则，对各级人员进行相关知识培训，增强安全意识。

2.制定统一的防坠床预防措施及坠床后的处置和报告程序，并为医务人员所知晓。

3.对新入院患者进行安全教育，防止跌倒/坠床，并采取安全预防措施。

4.患者入院时，护士用评估量表对患者进行评估，当患者病情发生重大变化、病情及用药发生变化时，应及时对患者进行重新评估，高危患者应采取相应措施并做好记录。

5.重点巡查高危患者，做好交接班。

6.对于高危患者，主动与患者或其家属沟通，告知其跌倒/坠床的风险及预防措施，并做好记录。

7.全院各部门通力合作，为患者提供一个安全的就医环境，包括在走廊、厕所、地板放置扶手防止打滑，使用统一的警示标志。

8.一旦患者跌倒/跌倒，应立即按照相关程序进行处理。包括医生、护士、医疗技术人员、后勤保障人员在内的各部门要密切配合，处理好后续事务，避免不必要的冲突。

9.总结分析患者的跌倒/坠床事件，吸取教训，参与的科室有意识的完善各项预防措施，确保患者安全。

六、压疮管理制度

1.护理人员应具备安全意识，熟练使用布雷登压疮危险因素评估表对患者进行正确评估。

2.护理人员根据评分结果向护理部填写压疮预测表，护理部和压疮专家小组进行针对性工作。

3.根据患者的实际情况，制定压疮的预防措施。如有必要，请压疮小组成员到床边指导，制定个性化的预防措施。

4.全程监控压疮高危患者，跟踪压疮预防效果。护士应密切观察和加强皮肤护理，做好换班工作，护士长每天监测和检查预防措施的落实情况，护士长每周进行跟踪、监测和指导。

5.正确使用压疮防护用品，对患者及其家属进行压疮预防的健康教育，正确指导卧位，对病情限制翻身能力的患者进行记录，对拒绝翻身的患者进行心理护理，必要时进行记录。

6.如有压疮，填写《压力分类报告表》，并及时向护理部报告。对于不可避免的压疮和从医院外带来的压疮，应采取积极的治疗和掩埋措施，促进压疮的愈合。

七、医嘱检查制度

1.医嘱由主治医师直接输入电脑，办公室护士负责正确处理打印出各种长期医嘱核对单、执行单、标签，并进行核对。

2.在规定时间内准确执行各种医嘱。

3.责任护士在执行医嘱和执行时间后，应及时在相应的清单或电脑上签字。

4.有问题的医嘱可以在执行前检查，必要时与相关人员沟通汇报。

5.抢救病人时，医生口头下达命令，执行者必须重复执行，直到医生确认，并保留用过的空安瓿，经两人检查，医生下达命令后丢弃。

6.班上的班查是对的。班前检查班医生医嘱的执行情况。下一任班查将及时在医嘱核对簿上签字，以确保所有医嘱都得到相应的处理，没有遗漏或错误。

7.护士长每周至少参加一次医嘱检查。

八、药物注射输液检查系统

1.检查配药(准备)

1.1治疗护士应根据静脉输液单、静脉注射单、注射单和辅助治疗单配置药液。检查药品名称、规格、剂量、用药时间，检查药品质量，注意是否有变质、絮状物等。，安瓿注射是否有裂纹，溶液中是否有霉菌和沉淀，瓶口是否松动，是否在有效期内。不符合要求或者标签不清晰的，不得使用。

1.2配药后，再次核对药品的名称、规格、用量、服药时间，无误后签字。

1.3静脉输液经配置中心配置后送病房时，治疗护士应根据核对表认真清点、核对、签字，核实后按病床号顺序摆放。

1.4一次使用多种药物时，注意配伍禁忌。

1.5放药后必须检查两次，无误后方可执行。

2.服药时检查

2.1服药、注射、输液时严格三查七对。

三检:术前检查、术中检查、术后检查。

七对:检查床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法(术前检查药物含量是否符合患者病情及药物有效期；术后除了七对内容物，还要检查滴速)。

2.2实施患者身份识别系统，使用两种方法确认患者身份。

2.3过敏药物，用药前应询问是否有过敏史。第一次服药时，即使过敏试验阴性，也要密切注意。

2.4如果患者在手术过程中提出疑问，应及时查明，并在执行前向患者说明。如有必要，联系医生。

2.5使用毒麻和限制类药物时，必须两人检查，使用后应保存空安瓿。

九、输血检查制度

1.严格实行1人1血匹配，杜绝2种血型同时匹配。

2.患者服务中心携带临床用血采集表和专用采血箱到血库采血。

3.与输血科工作人员核对血袋、输血记录单、临床用血采集单。检查内容:病房、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、产品代码、血型、Rh血型、血容量、交叉配血检测结果。

4.检查血液有效期，血液外观质量，配血条是否齐全。

5.如有疑问，及时询问输血科工作人员。

6.回科室后，检查血液外观质量，血袋上采血日期，配血条是否齐全。两人核对输血记录单和血袋标签:病房、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、产品编码、血型、Rh血型、血容量、交叉配血检测结果。两人核对后，在输血记录单上签上全名。

7.输血前，确认患者既往输血史无异常。

8.输血时，双人携带输血记录单和输血材料到病人床边检查。检查内容:(1)与患者核对血袋标签:床号、姓名、血型；(2)用腕带(床头卡)检查血袋标签:床号、姓名、住院号。两人核对后，在输血记录单对应的血袋号前签上全名。

9.实施患者身份识别系统，使用两种方法确认患者身份。

10.输血手术中及输血后再次检查，密切观察患者的反应。

11.输血后，输血记录单应保存在病历中。

12.如发生输血反应，按输血反应应急预案处理。双人复核病历、输血记录、血袋标签并签字。如有问题，应立即处理并报告。如无异常，应保留输血装置和血袋以备检查。

13.在护理记录单中记录输血治疗过程。

14.配血时要求携带交叉配血申请表，两人到病人床边采血。

十、值班、交接班制度

1.科室护理工作实行24小时值班制度，严格按照医嘱和患者的个体化情况对患者实施整体护理。

2.值班人员坚守岗位，履行职责，确保各项治疗护理工作准确及时实施。

3.值班人员应在交班前完成本班的所有工作，检查工作完成情况，整理好物品和环境，为下一节课做好准备。接班人提前15分钟到岗，准备接班。

4.每一班都要以口头、书面和床边的方式进行交接。

5.交接班时严格检查项目，并记录签字。

6.移交记录

6.1需要写交接记录的患者:出院、转出、新入院、转入、当日手术、危重、抢救、明日手术、两天内在CUHK手术、特殊检查治疗前后、因公死亡的患者；

6.2书写交接记录时，字迹工整、清晰、简洁。无资质护士书写的交接班记录，必须经上级护士审核签字，上级护士修改后用红笔签字；

6.3交班人员在交班前应完成班级护理记录，交班内容应符合患者的实际情况；

7.床边换班

7.1交接班人员应共同巡视病房，保持整洁、安静，并执行各项管理制度；

7.2在床边交接时与每位患者进行沟通，向患者进行解释和自我介绍(除了夜间、患者入睡等特殊情况)；

7.3明确患者的病情、特殊治疗、危重患者的皮肤、特殊症状和体征如各种导管、夜间睡眠和不适等。一、重点做好新入院病人、危重病人、抢救病人、重大手术、特殊检查和治疗、病情变化和情绪波动病人的交接工作。

8.接班后，接班人可以说出病房的大致情况，包括患者总数、入院、转院、转专业、分娩、手术、危重、死亡人数、离开患者、患者情绪波动等。

9.接管后，负责床位的护士应了解患者的病情和目前的护理问题。

10.如发现患者病情、治疗、药物、物品在交接班时不清楚，立即询问，交接班时发现的问题由接班人员负责，接班后发现的问题由接班人员负责。

十一、分级护理制度

分级护理是指根据患者的病情和住院期间的自我护理能力，确定和实施不同层次的护理，以保证护理质量和患者的安全；也使护士能够明确工作重点，合理安排人力，保证护理工作的顺利进行。分级护理分为四级:特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

第一，特殊照顾

[分类标准]

1.病情危重，随时可能改变病情，需要抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各种复杂或重大手术后的患者；

4.严重创伤或大面积烧伤患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸并需要密切监测病情的患者；

6.接受持续肾脏替代治疗(CRRT)并需要密切监测其生命体征的患者；

7.其他有生命危险需要密切监测生命体征的患者。

[护理标准]

1.密切观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗和管理措施；

3.根据医嘱，准确测量接入量；

4.根据患者情况，正确实施基础护理和专科护理:如:整理床单元、更衣；面部清洁和头发护理；口腔护理；压疮护理；进行气道护理和管道护理；落实安全措施等。；

5.保持患者的舒适和功能体位:协助患者有效翻身和咳嗽，在床上活动，预防和护理压疮；

6.提供护理相关的健康指导；

7.实施床边换班。

二级和初级保健

[分类标准]

1.病情稳定的重症患者；

2.术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

3.完全不能自理，病情不稳定的患者；

4.照顾好自己，病情随时可能变化的病人。

[护理标准]

1.危重、重病人的初级护理每30分钟巡视一次，其余病人每小时巡视一次，观察病人病情变化；

2.根据患者的病情，测量生命体征；按照医生的建议，记录24小时访问。

3.根据医嘱，正确实施治疗和管理措施；

4.根据患者情况，评估患者的自理能力，正确实施基础护理和专科护理:如:整理床单元、更衣；洗面、梳头、洗头；口腔清洁；擦/洗手洗脚，洗澡；在床上用马桶；协助患者饮食和服药；翻过来敲回去；功能锻炼；给予鼻饲；吸痰；会阴护理；气道护理和管道护理；落实安全护理措施等。

5.提供护理相关的健康指导；

6.实施床边换班。

三级和二级保健

[分类标准]

1.病情稳定，仍需卧床的患者；

2.照顾自己的病人。

[护理标准]

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者的病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗和管理措施；

4.根据患者的病情，评估患者的自理能力，给予并协助患者实施正确的护理措施和安全措施:整理床单位，换衣服；洗面、梳头、洗头；口腔清洁；擦/洗手洗脚，洗澡；在床上用马桶；协助患者饮食和服药；翻过来敲回去；功能锻炼；给予鼻饲；会阴护理；管道护理；落实安全护理措施等。

5.提供护理相关的健康指导；

6.实施床边换班。

四级和三级护理

[分类标准]

1.完全自理且病情稳定的患者；

2.完全自理，处于康复期的患者。

[护理标准]

1.每3小时巡视一次患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征，安排床位单位，做好患者安全管理；

3.根据医嘱，正确实施治疗和管理措施；

4.提供护理相关的健康指导；

5.实施床边换班。

十二、消毒隔离制度

1.工作人员应在工作时间穿工作服，并保持衣服干净、整洁和干燥。

2.保持病房内空气流通空，定期开窗通风。

3.无菌操作时，严格遵守无菌技术的操作原则。

4.严格遵循WHO手部卫生“五时刻”:接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。

5.清洁物品与污染物品分开，无菌物品与非无菌物品分开，分类放置标记明显。

6.无菌物品应按有效期依次放入柜台，并定期检查无菌物品是否过期。

7.重复使用后，设备使用部门应将可见污染物冲洗干净，送消毒供应中心集中处理。

8.周围环境和物体表面没有污染时用清水擦拭，有污染时随时用消毒剂擦拭。

9.定期更换浸泡物品的消毒剂，确保消毒剂浓度符合要求。

10.清洁和消毒病房、治疗室、办公室、公共区域和厕所的地板和墙壁。

11.严格执行医疗废物的分类，按规范要求进行密封、包扎、登记和移交，并由专人运送到临时存放处。

十三.健康教育系统

1.健康教育包括门诊、住院和出院教育，应按健康教育程序实施。

2.门诊和病房有健康教育栏目，与本科(病房)相关；定期更换。

3.根据患者的病情、心理和教育内容选择教育时机，保证健康教育的效果。

4.健康教育应根据不同教育对象的具体情况，采取集体和个性化健康教育相结合的方式。

5.健康教育应贯穿于护理过程中，护士应灵活运用健康教育技巧，引导患者接受。

6.健康教育覆盖率应达到100%，有效率应达到80%以上。

十四、急救药品、物品管理制度

1.所有护理单位都需要准备急救车辆，以确保由专人保管，定期检查，定点放置，定量供应，定期消毒，及时补充。

2.救护车上不得放置杂物，保持清洁，处于良好的备用状态。

3.急救车辆配备示意图，按照统一规定放置，符合消毒标准。

4.急救车辆配备规定的抢救物品和药品，其他抢救物品根据各专业特点配备。每个急救药箱内的药品应按有效使用期(由近及远)进行排列。

5.救护车内的物品平时不宜随意拿取，使用后应及时补充。

6.建立急救药品和物品清册，交接人员按要求清点并签字。护士长每周检查签字一次。

7.急救药品和物品原则上不应随意更换。一旦安置位置因工作需要而改变，务必通知每位员工。

8.其他急救物品应处于良好的备用状态。如有损坏，应及时修复。如果不能送修，应悬挂故障标识。在维修期间，应提供备用的急救物品，记录在维修手册中，并妥善移交。

9.护士可以掌握常用急救器械的使用、消毒和维护方法。必须通过考试才能独立上岗。

十五.安全输血系统

1)认真执行国家颁布的法律法规，如《输血法》、《临床技术输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》等。

2)医务人员应掌握输血法律法规，规范输血程序，增强法律意识，严格控制，保护患者、医院、供血单位和自身的合法权益，使输血治疗达到安全水平。

3)严格掌握临床输血的主要步骤和关键控制点，确保输血安全。

4)严格执行输血检查制度(标本采集、标本交接、采血及输血前、输血中)。

5)取回血液，尽快输血。不要自己储存血液。输血前轻轻搅拌血袋中的成分，避免剧烈震荡。不要在血液中添加其他药物。

6)密切观察输血过程中的疾病变化。出现异常情况时，应立即减慢或停止输血，用生理盐水维持经络通道，并根据输血反应的程度，报告上级部门积极进行检查、治疗和抢救，并妥善保存残余血液。

7)用完血袋后，立即送输血科用专用保存袋保存。