epci EPCI医院实践经验分享——南京市第一医院

心脏病学干预的有效实践是预防冠心病血运重建后心脏性猝死，可有效遏制和预防血运重建后心脏性猝死的发生。

在中国，心血管疾病引起的死亡占城乡居民死亡的第一位，并呈上升趋势。主要原因是缺血性心脏病的死亡率上升，而血管重建是IHD的主要治疗方法。最近，一项大规模的长期随访研究表明，心脏性猝死是STEMI患者经皮冠状动脉介入治疗后的主要死亡原因，甚至超过了所有其他心脏相关死亡率的总和。因此，SCD是IHD患者血运重建后长期管理的重中之重。

因此，“EPCI”项目由中华医学会心血管分会、中华医学会电生理与起搏分会、中华医学会节律专业委员会联合发起，旨在联合电生理与冠状动脉介入医师，共同有效遏制和预防血运重建后心脏性猝死。

2017年，中华医学会心血管分会、中华医学会电生理与起搏分会、中华医学会节律专业委员会联合发表了《关于预防冠心病血运重建术后心脏性猝死的专家共识》。为此，《门诊》杂志特邀南京第一医院胡教授分享在冠心病方面的应用经验。

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医院介入治疗预防猝死的现状

据医院报告，2014-2016年，每年起搏器植入数可达400例，而ICD/CRT植入数仅为20 ~ 30例/年，二级预防为主。病因方面，扩张型心肌病也是主要原因。根据医院资料，2015年1-9月，PCI病例2212例，急性心肌梗死580例，陈旧性心肌梗死236例。一年后死亡62例，死于心源性疾病45例，约占2%。对102例急性心肌梗死患者进行心电图和超声检查，未发现完全性左束支传导阻滞，但有25例患者的EF值< 35%，属于ICD指征。

为了改善这种情况，降低心脏性猝死的发生率，电生理学家积极参与冠心病的随访工作。未来将逐步开展低EF值患者的急诊床旁超声筛查。对于急性心肌梗死后3 ~ 6个月的患者，应告知其SCD风险。出院后随访期间，复查EF值，评估ICD指征；对于接受冠状动脉介入治疗的冠心病左心室功能不全患者，还应告知他们的病情和冠状动脉介入医生。在随访中，应检查EF值并评估ICD适应症。此外，对于所有筛查出的EF值降低的患者，将信息发送到医生沟通平台，出院后进行密切随访。

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案例分享

案例Which和PCI哪个先来？该患者因冠心病未进行血管重建而出现室性心动过速，ICD植入术后仍出现电风暴。如果提前进行血运重建，室性心动过速的概率会降低。所以原则上先做PCI。根据2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南，PCI可降低室性心律失常风险，逆转左心室重构，降低SCD风险。同样，冠状动脉旁路移植术可以降低严重室性心律失常和SCD的风险。这些都表明血运重建对室性心律失常有很好的预防作用。

病例2:患者心肌梗死后完全血运重建，但不到两年出现心力衰竭症状，随后不久出现室性心动过速晕厥。从这个病例可以看出，对于完全血运重建的患者，二级预防也是必要的。因为不能完全预防SCD，所以SCD仍然是血运重建后死亡的重要原因。

病例3:患者患有急性心肌梗死、完全血运重建、48小时后射血分数下降、室性心动过速和室颤，并接受了ICD植入术作为二级预防策略。急性心肌梗死后，不同时期ICD植入预防策略不同。急性心肌梗死后48小时内心律失常一般认为与心肌梗死有关，而非ICD指征；从48小时到40天，如果没有进一步心肌缺血的证据，VT/VF与此心肌梗死无关，因此ICD可作为二级预防策略；40天以上未出现室性心动过速/心室颤动事件，为陈旧性心肌梗死，左心室功能明显不全，最佳药物治疗，预测生存率良好，可将ICD作为一级预防策略。

医生档案

胡作英

南京第一医院

主任医师、副教授、硕士生导师

南京市第一医院心内科副主任、904病房主任、南京市临床电生理学会副主任、江苏省医学会起搏电生理学会会员、中华医学会电生理女医师联合会会员、中华女医师协会心血管分会会员。

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