乳腺浆细胞炎 浆细胞性乳腺炎（附典型病例图片）

浆细胞性乳腺炎是现代医学名称，也称为乳腺导管扩张症、性乳腺炎、闭塞性乳腺炎等。是一种非细菌性炎症性疾病。在中医古籍中很难找到疾病的名称。出现早期症状的乳头溢液可属于“乳膀胱”和“乳哭”范畴；中期乳房有肿块，难以消除、腐烂、塌陷，类似乳房坏疽综合征；后期质量破碎，长时间不闭合，或深度塌陷，反复发生。也可称为“乳房漏”、“性乳痈”、“乳头漏”等。早期乳头溢液、内陷畸形、乳房肿块易误诊为乳腺癌；急性期乳房红肿热痛，易误诊为细菌性乳腺炎；化脓后，伤口往往难以愈合，或可能深流溃烂，久而久之成为瘘管，常作为治疗手段。近年来，发病率呈上升趋势。它是一种病程长、病情多变复杂、疗效差、乳腺组织损伤大、预后好的乳腺疾病。

病因病机:乳腺导管阻塞、排泄不畅是本病的基本病因。这些疾病大多有乳头发育异常、畸形、乳头口阻塞、厥阴气滞或内湿热、外感邪毒、乳房气血凝滞、热积脓、久溃漏等。

现代医学认为，先天性发育不良引起的乳头畸形、凹陷、外伤、不清洁，引起乳腺导管阻塞，非哺乳期分泌物阻塞滞留，引起导管扩张，导管壁变薄破裂，沉积分泌物或其分解产物溢出，刺激导管壁或周围组织产生化学性炎症反应；或者中老年女性卵巢功能降低，乳腺组织变性，乳腺导管肌上皮细胞退化收缩微弱，导致管内分泌物堆积；或者自身免疫和内分泌功能障碍等。，引起乳腺导管内脂质物质的积聚和溢出，并刺激乳腺导管周围组织引起的炎症。在此基础上，细菌性炎症可复杂化，形成肿块、坏死、液化成脓，然后溃烂、渗漏。

病理学表明，在大体标本上可以看到中等硬度和不同大小的肿块。切面灰白色，灰黄色，有时有浑浊坏死灶。乳晕下的乳腺组织中可见许多扩张的乳腺导管，可挤出厚的褐色或乳白色物质。导管腔内被堵塞的中性脂肪物质刺激导管壁，使纤维组织增生，进而破坏管壁。其特点是导管腔扩大、平直，皱褶消失，上皮变薄，腔内纤维组织增厚，滞留在腔内。在导管扩张的基础上，有大量浆细胞浸润，伴有病灶组织溶解坏死，病灶区有中性粒细胞浸润。乳腺组织呈非特异性炎症，伴有局灶性小脓肿形成，乳腺局部化脓性肉芽肿性炎症伴有大量浆细胞浸润。在乳腺非特异性化脓性炎症中，观察到明显的脂肪坏死和脂肪坏死引起的小油性囊肿和小化脓性肉芽肿的形成，偶有不典型静脉炎，部分区域有浆细胞浸润。特殊染色未发现霉菌，但此病变可能是霉菌或特殊感染所致。有作者报道浆细胞性乳腺炎患者急性脓肿期厌氧菌感染占17%，慢性脓肿期患者厌氧菌感染占85%。

辨证论治

单纯性乳头溢液期:该病多见于25-50岁的非孕妇和哺乳期妇女，男性少见；病程多为慢性或急性，但无缓慢病程也可急性；临床上，乳头畸形、凹陷，或部分或单一乳腺导管凹陷，或无乳头畸形、凹陷等疾病；乳头溢液多为首发诊断症状，多为单侧乳头溢液、双侧乳头溢液、多孔性乳头溢液。乳头溢液可为黄色浆液、黄白色、脓样、粉末样、红色、暗红色或脓血样分泌物。乳头畸形凹陷严重的话，溢出越来越少，越来越厚，乳头畸形凹陷不明显的话，溢出越来越薄。这种疾病仍然是早期、轻度和小范围的病变。病理改变为乳腺导管上皮不规则增生，导管分泌功能障碍，使输乳管内大量含脂分泌物积聚化学反应，导致导管壁弹性纤维破坏，导管扩张，导管周围炎性浸润较轻，临床出现浆液、脓性、血样等乳头分泌物；导管壁纤维化导致乳头内陷。由于其炎症不明显，故称为“单纯乳头溢液型”或“隐匿型”。这种类型最好称为“乳腺导管扩张综合征”。在乳头溢液无其他症状的情况下，钼靶摄影是诊断乳腺导管扩张症的可靠方法。对比显示，厚条状影为圆柱形扩张管，小结节影为扩张管扭曲部分和有限囊性扩张。导管内镜也可用于消除导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、乳腺癌等疾病，以做出明确诊断。超声、钼靶、红外等检查无特异性。

值得一提的是，由于该病的发病率相对较小，临床症状、体征、病程变化的多样性，以及病变部位、范围、程度的差异，尤其是肿块期，在病理切片确诊前，没有具体有效的检查方法，容易与乳腺癌混淆。据报道，误诊率为50%-80%，应引起人们的重视。区别点如下:①发病年龄年轻，多在40岁左右，病程短，右侧多于左侧，乳头溢液常见，溢液多为多导管挤出淡黄色浆液或脓性液体。乳腺癌发病年龄比乳腺癌大10岁左右，病程长，乳头少量分泌物，从单根导管挤出，多见于血液。②疾病早期可能出现红肿、发热、疼痛等炎性表现，随着病程进展，炎性症状逐渐消退，肿块生长速度快于乳腺癌。随着病程的延续，肿块可能有缩小的趋势，但不一定会消失。乳腺癌起步较慢，往往是不经意间发现，没有缩小史就逐渐增加。③肿瘤多位于乳晕周围并伴有疼痛，其长轴与乳腺导管呈一条直线。增厚的导管有时可在乳头或乳晕下触及，而乳腺癌易发部位多位于外上象限或内上象限，边界不清，推进困难，表面不光滑，无痛。④腋窝淋巴结早期肿大柔软，随病程进展而消失。乳腺癌晚期肿胀坚硬，可随病程进展而相互粘连融合成簇。⑤皮肤粘连、橘皮样改变、乳头回缩等。可发生在早期肿块，但它不会侵入肌膜并粘附于胸壁。随着病程的进展，后期可出现粘连、橘皮样改变和卫星结节，肌膜与胸壁之间可出现粘连。此外，不规则的大范围高密度阴影或毛刺样阴影在乳腺X线片上无法识别，但乳腺癌中的角征、钙化病灶和大血管走行的改变相对少见。针吸细胞学有时有一定的鉴别意义。超声和近红外扫描显示，早期乳腺导管末端位于乳晕内，乳头下有有限的索状中灰色阴影，边界清晰。晚期可显示不规则的中灰色肿块影，无明显侧支循环血管，乳腺癌可显示暗灰色阴影和异常血管。因此，在临床实践中，应详细检查乳腺肿块病例，询问病史，正确进行乳腺肿块的诊断和鉴别诊断，患者应熟悉乳腺导管疾病、乳腺癌等乳腺肿块的临床表现、特点和体征，以及乳腺肿块诊断和鉴别诊断的各种诊断方法和临床思路。根据乳腺疾病的病因、肿块数目、肿块是否有疼痛、炎症及伴随症状，综合分析乳腺肿块疾病的性质。如果诊断不明确，最好做。

乳腺脓肿期:到目前为止，还没有针对该病的特效药物和方法。一旦形成肿块，尤其是大肿块，就不太可能完全消散。如果治疗延误或不当，就会溃烂。有的溃烂很快，有的溃烂很晚。如果肿块有限，肤色暗红，逐渐变软，波动应是下午发热，自汗，舌红苔黄，脉滑，说明已形成脓液，应及时切开引流。切口要大到等于脓肿。如果脓肿靠近乳头，切口必须延伸至乳头，乳头病变导管应一起切开，尽可能去除坏死组织。加一点红丹，填凡士林纱布，盖好敷料，每天换药一次。3-5天后换药为五物丹、七三丹或九一丹，每两天换药一次，直至溃疡愈合。这种溃疡换药的关键是:坏死组织残留多的会掺入更多的红丸，这样就不会有明显的疼痛，残留的坏死组织会掺入更少的红丸。根据坏死组织和新肉芽的数量，适时选择55粒、73粒或91粒。自始至终都要填充凡士林纱布，溃疡底部的肉芽一定要生长到溃疡面覆盖再生皮层，绝不能出现假愈合，以免复发

乳腺瘘阶段

瘘管型浆细胞性乳腺炎，多由早期延迟治疗或治疗不当引起，由脓肿转化而来。其临床特征是乳房肿块、溃烂和脓性分泌物、单个或多个瘘管和/或窦道、长期不愈合的溃疡或暂时愈合后不久复发的发作，病程长，从数月到数年不等。瘘管型浆细胞性乳腺炎药物治疗较难治愈，多需手术。

西医治疗方法:消除结核性病变后，选择瘘口愈合或炎症得到控制的休息期，对瘘口或窦道及其周围炎性组织进行完全切除；如果瘘管周围长期未愈合的肿胀和疤痕组织严重，影响伤口愈合的也要切除；如果炎症广泛影响整个或大部分乳房，且皮肤已严重粘连，形成较多瘘管，可行单纯乳房切除术或皮下单纯乳房切除术。西医最大的优点就是疗程短，效果好，可谓立竿见影。缺点是:炎症无法控制，在分泌物较多的非静止期无法进行手术；瘘管周围肿瘤较大，瘢痕组织增生严重，炎症广泛影响整个或大部分乳房，皮肤已严重粘连，形成瘘管较多，手术损伤乳房组织较多；如果只做瘘管切口，对乳腺组织的损伤会小一些，但可能会留下慢性炎性肿块或瘘管复发。

中医治疗方法:术后混合祛腐生肌药，方法为:常规消毒，2%利多卡因、丁卡因局部浸润麻醉，用探头探窦、瘘管方向。窦道单管且炎性肿块有限的，应采用瘘管或窦道局部切开或切除，无明显炎症者一期缝合；有明显炎症的患者打开伤口，掺一点红丹，用凡士林纱布填塞，覆盖敷料，每天换药一次。3-5天后，与五五丹或七三丹混合，每两天更换一次敷料，直至溃疡愈合。手术切开多个复杂的瘘管或窦道，使用祛腐生肌中药，即从瘘口插入开槽探头，沿瘘自然方向将窦道或瘘道完全切开，刮掉瘘道内的肉芽组织，加少许红丹，填充凡士林纱布，盖好敷料，换药一天一次，3-5天后改为5-5粒，一天一次或两天一次，3-5天后改为7-3粒，两天一次。术后适当应用抗生素可以降低切口感染的发生率。在基层医疗单位，由于手术条件的限制，可采用传统挂线法:常规消毒，2%利多卡因和凯因局部浸润麻醉，用头部探头探查鼻窦和瘘管，将带有粗丝线和橡皮筋的探头沿鼻窦和瘘管插入乳头病变导管至远端，引出橡皮筋，然后拉紧橡皮筋，将粗丝线结扎在四周，一周左右挂好瘘管，混上红、红两色，填充凡士林纱布。每天换药一次，3-5天后用五五丹或七三丹换药，一两天换药一次。当腐肉逐渐去除，新肉芽占优势时，拌入九一丹或八宝丹，每两天换药一次，直至痊愈。

红升丹，三仙丹，是将芒硝、明矾、水银燃烧，加入少许冰片，研成细粉。纯度高，使用量大，腐蚀性强，可清除瘘管、窦壁及不良肉芽组织；它可以使蛋白质脱水、变性和凝固，因此它也具有良好的消毒和杀菌效果。五五丸，五红升丸，五熟石膏，细碎；七三丹是红升丹三份，熟石膏七份；九一丹是由九份熟石膏和一份红升丹研磨而成。两组加入不同剂量的辅料，对组织的刺激相对减少。五物丹能促进坏死组织脱落；芪三丹能促进新组织细胞的生长。中药瘘管挂线法结合祛腐生肌药最大的优点是对乳腺组织损伤小。但对于那些坏死组织形成的肿块而不是脓液，患腐蚀法的患者会更痛苦，自然液化脱落的话疗程会更长。作者采用西医瘘管切开或局部肿瘤切除加中药祛腐生肌，吸收了中西医的优点，弥补了各自的不足，减少了对乳腺组织的损伤，减轻了患者的痛苦，缩短了疗程，提高了治愈率，取得了较好的效果，优于单纯的中西医，值得推广应用。