他莫昔芬 “三年之后又三年，三年之后又三年，就快十年了”——他莫昔芬的使用指南

原文:中山市第一医院梁晓丽一周前做了乳房手术，

三苯氧胺对大多数乳腺癌患者来说并不陌生。它是乳腺癌内分泌治疗的一线药物，主要用于雌激素受体阳性的乳腺癌患者

让我们来看看这个问题:

他莫昔芬适合哪些患者？需要多长时间？

它有哪些值得特别关注的副作用？

1.三苯氧胺是什么？

三苯氧胺，又称三苯氧胺，是一种非甾体类抗雌激素药物，可与细胞膜上的雌激素受体结合形成复合物，从而阻止雌激素发挥作用。

目前主要用于治疗雌激素相关的癌症，包括晚期乳腺癌。可降低雌激素依赖型乳腺癌患者的死亡率和复发率，具有良好的应用前景。

20世纪60年代，科学家最初希望开发一种可用作人类避孕药的抗雌激素药物，三苯氧胺被发现。但在临床试验中，这种药物并没有表现出避孕效果，反而刺激了子宫内膜增生，促进了卵巢排卵。随后，三苯氧胺成为临床上促进排卵的一线药物，应用于无排卵妇女治疗不孕症。

1978年，FDA批准将其用于治疗乳腺癌。2010年美国ASCO指南推荐他莫昔芬作为绝经前妇女的标准药物。目前，三苯氧胺已成为乳腺癌辅助内分泌治疗的重要药物。

2.他莫昔芬的适应人群和用药时间

三苯氧胺主要适用于激素受体ER和/或PR阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗，那么适合哪些特定人群呢？

1)绝经前患者辅助内分泌治疗的标准方案之一。

2)对于绝经前患者，可考虑三苯氧胺或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或卵巢抑制5年。

3)三苯氧胺治疗期间，如果患者已绝经，可改用芳香化酶抑制剂。

4)绝经后患者首选第三代芳香化酶抑制剂，建议开始使用。

5)不能耐受芳香酶抑制剂的绝经后患者仍可选择他莫昔芬。

此外，三苯氧胺也可用于以下情况:

1)在高危妇女中预防乳腺癌；

2)作为乳腺癌术后转移的辅助治疗，防止复发；

3)治疗转移性乳腺癌

4)导管原位癌患者应进行手术和放疗，以降低乳腺癌进展为浸润性乳腺癌的风险。

不过需要注意的是，以上只是一个适应人群的总结。每个患者的具体治疗方案需要由主管医生根据实际情况和患者的需求制定。

长期治疗可以降低复发和对侧乳腺癌的风险。

通过ATTOM和ATLAS的研究结果，验证了三苯氧胺治疗延长至10年以上，可显著降低乳腺癌复发风险和乳腺癌特异性死亡率。乳腺癌确诊后第二个十年，十年三苯氧胺治疗可使患者死亡率降低近一半。

因此，关于他莫昔芬的用药时间，NCCN和ASCO指南建议将治疗期延长至10年。

3.他莫昔芬的副作用

√常见不良反应与抗雌激素有关:面部潮红、恶心、呕吐、头痛、乏力、体重增加、脱发、皮疹、血小板减少、抑郁、阴道炎。这些症状一般比较轻微，患者可以耐受。

√消化系统损害也是常见的不良反应，其中脂肪肝最为常见。

√此外，还可能增加视力障碍和血栓栓塞性疾病的发生率。

√由于三苯氧胺对子宫内膜有雌激素样作用，长期使用可能会引起子宫内膜病变，这也是三苯氧胺最严重的副作用。

因此，监测服用他莫昔芬患者的相关子宫内膜病变非常重要。基本监测方法为妇科检查和无创超声检查，必要时可考虑子宫内膜活检和子宫切除术。

近年来发现左炔诺孕酮宫内缓释系统可以降低服用他莫昔芬引起的子宫内膜增生的发生率。

几十年来，口服三苯氧胺一直被认为是乳腺癌辅助内分泌治疗的金标准。

目前，大量临床研究证明，持续使用内分泌治疗可以稳步降低年复发率和死亡率，降低转移和复发的风险。美国和中国的指南建议他莫昔芬的治疗时间可以延长到10年。

延长时间的治疗方案如下，具体方案需要根据患者情况进行个体化:

①芳香酶抑制剂单药治疗10年；

②三苯氧胺治疗2-3年后，再进行芳香化酶抑制剂治疗7-8年；

③三苯氧胺治疗5年后，再进行芳香化酶抑制剂治疗5年；

④他莫昔芬单药治疗十年。

同时，在服用三苯氧胺期间，定期妇科检查是早期预防和检测子宫内膜病变的有力手段。

参考文献:

中华人民共和国卫生和健康委员会。乳腺癌诊断和治疗规范

李晓时，陆青，陈洁，等.三苯氧胺的药理作用机制及其对卵巢功能的影响.中国肿瘤杂志，2002 .中国普通外科基础与临床杂志，2015，22:1397-1404。

伯斯坦·HJ，拉切蒂·C，安德森·H，等.激素受体阳性乳腺癌妇女的辅助内分泌治疗:ASCO临床实践指南重点更新.2019;37:423-438.

NCCN肿瘤学临床实践指南:乳腺癌，1.2019版。