把医疗＂任性＂关进笼子里

当74岁的阿利用“健康恩泽”应用程序参与自己的治疗时，她不知道这一切都是“临床路径”带来的便利。近日，这位罕见的老人因胆总管结石入住浙江省台州医院，胆总管结石是该院临床路径覆盖的252种疾病之一。

在App中，李阿公可以通过住院部管家及时了解每天需要进行哪些治疗，需要注意什么。“有了这个，我就知道我从入院第一天起就要在这里住几天，医生会做什么检查？我知道用什么药，什么时候动手术，让我的心脏很实用。”

最近，在国家卫生和计划生育委员会主办的新闻发布会上，这一案例被用来进行示范。参加交流的有委员会相关领导，北京大学人民医院、浙江省台州医院、济宁医学院附属医院的领导。会上，国家卫生计生委公布，截至今年第一季度，台州医院等开展临床路径管理的公立医院近7000家，占88.5%；共印刷和分发了1212份临床路径，涵盖30多个主要临床专业。

这显然被视为一项重大进展。事实上，新医改以来，政府将临床路径管理作为一项重大举措，并多次大力实施。早在2009年，原卫生部就发布了《临床路径管理指导原则》建立章程，并确定23个省的100多家医院为首批试点单位。去年，国务院深化医药卫生体制改革领导小组在《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中，把这项工作作为一项重要经验和任务提出来。

在政策制定者看来，推进分级诊疗、强化现代医院管理制度，甚至推进医疗支付方式改革，都离不开临床路径管理的支持。而且效果好像还算满意。

什么是临床路径？它是指针对某一疾病或手术制定的科学的、时序性的患者护理计划，其核心是规范某一疾病或手术所涉及的重点检查、治疗和护理活动，以确保患者在正确的时间和地点接受正确的诊疗服务。

北京大学人民医院副院长张俊以通过烹饪过程描述了临床路径。“红烧带鱼怎么煮才好吃，有一套方法和标准，包括怎么腌制，什么时候煮，煮多久等等。临床路径性质类似，但更复杂。比如甲状腺肿瘤的治疗，医生如何做，护士如何帮助，家属如何配合，都有一套规范，不能为所欲为。”

浙江省台州医院前院长陈将临床路径比作汽车导航。“汽车导航是计算所有的地理信息和汽车的运行来指导驾驶员。临床路径是优化人们对疾病的认识和治疗经验，选择最快、最高效、最便捷的诊疗方案来指导医生。”

虽然普通人对这种学术上丰富的词汇并不熟悉，但这并不是什么新鲜事。早在20世纪80年代，为了遏制医疗费用的飙升，提高卫生资源的利用率，美国政府就以法律的形式建立了“基于诊断相关分类的固定预付款制度”。在这种情况下，新英格兰医疗中心的护士卡伦·赞德是第一个使用临床路径的人。实践证明，这种方法不仅可以缩短住院天数，节省护理费用，而且达到了预期的治疗效果，引起了医学界的重视并得到了推广。

对于遭受过度医疗和昂贵医疗的中国人来说，医生定期行医和患者了解医疗的临床路径显然是有吸引力的。济宁医学院附属医院的故事比较典型。

2003年，我院一位姓陆的患者做了急性阑尾炎手术，发现同样的治疗费用差别很大。他比另一个病人多花了一半，所以他向医院投诉。经过核实，医院给了病人一个保证，同样的疾病会以同样的费用得到治疗。之后，医院率先启动临床路径管理改革，杜绝项目付费下的逐利行为。

据济宁医学院附属医院副院长博班介绍，2003年，该院通过制定临床路径、核算成本、剔除不合理诊疗项目、优化成本结构等措施，推出并实施了单病种限价方案。实施一年后，分析显示，在提高诊疗质量的前提下，疾病平均费用下降了30%左右。对于室间隔缺损和房间隔缺损两种疾病，平均每例住院费用从1.7万元降低到1万元。

其实效果是整体的。医院是这样，农村也是这样。国家卫生和计划生育委员会医疗和医院管理局副局长郭彦洪表示，自临床路径实施以来，全国医院平均住院时间从2009年的10.5天下降到2016年的9.4天，年均下降0.22天，降幅10.5%。总体而言，实施临床路径的医疗机构住院患者医疗费用呈下降趋势，费用结构趋于合理。临床路径组平均住院费用增长率基本低于非临床路径组。同时，实施临床路径管理的医疗机构对医疗质量和医疗安全指标控制良好。前10位疾病的死亡率、医院感染率、手术部位感染率等指标均处于较低水平。

但是，临床路径的推广是对医院和医生的考验。以前要开几十种药，现在“优化”成几种；本来可以做的检查现在不允许了。这种“分寸”的压缩无疑是痛苦的。此外，如何及时更新临床路径以应对技术的进步和实践的发展也是一个问题。

陈说，在泰州医院开始引入临床路径管理时，医生们相当不舒服，要求所有科室报告临床路径项目和所有疑难杂症。这显然是一种抗议或误解，因为疑难杂症是最不适合临床路径的。然而，这并不是不可克服的。泰州医院通过建立共识、强化培训、全面授权，逐步完成了改革。“只有一线医生通过激励机制和信息手段受益并感到方便，临床路径才能容易被接受和遵循”。