紊乱 教你如何纠正酸碱平衡紊乱

酸碱平衡紊乱有哪些治疗方法和注意事项？本文带大家一起学习思考。

众所周知，血气分析在临床上有广泛的应用，尤其是用于判断危重患者呼吸功能和酸碱平衡紊乱的类型，指导治疗和判断预后。目前对于酸碱平衡紊乱的诊断方法，如血气分析七步法、血气分析流程图、各种计算公式，大家都比较熟悉。血气分析诊断对每个人来说都不难。但是作为临床医生，仅仅学会诊断是远远不够的。重要的是如何纠正酸碱平衡紊乱。现阐述酸碱平衡紊乱的治疗策略及注意事项。

(一)呼吸性酸中毒的治疗

1.呼吸酸的原因

血气分析判断酸碱平衡紊乱的类型后，必须根据患者的临床表现找出原因，才能对症治疗。呼吸酸的常见原因如下:

气道阻塞

COPD、哮喘等阻塞性肺疾病；

中枢神经系统抑制

中枢性睡眠呼吸障碍，应用各种镇静剂和麻醉药物；

有限通风

CO2产生增加、震颤、寒战、癫痫、恶性高热、高代谢、碳水化合物摄入增加；

错误的机械通风设置

2.户选治疗

绝大多数呼吸性酸中毒是由于气道阻塞引起的CO2潴留所致，所以呼吸性酸中毒的治疗主要是改善通气，保持呼吸道通畅，缓解CO2潴留。缓解气道阻塞的方法可参考:

1)控制性氧疗:控制性氧疗可以纠正低氧血症而不加重CO2潴留，对肺功能有有益作用。

2)支气管舒张药:β2受体激动剂和胆碱能受体拮抗剂联合茶碱类药物用于支气管舒张。

3)使用抗生素控制感染:哮喘和COPD急性加重大多是感染诱发的，因此使用抗生素是必要的，也是重要的。

4)祛痰药:对于痰多的患者，应给予祛痰药，以缓解痰多引起的梗阻。

5)糖皮质激素的应用:氧疗、支气管扩张剂等症状改善不明显时，可考虑口服或静脉注射糖皮质激素。

6)呼吸兴奋剂的应用:当患者出现ⅱ型呼吸衰竭时，可酌情使用呼吸兴奋剂，增加肺泡通气量。

7)机械通气:当患者出现呼吸衰竭，以上措施均无效时，应考虑机械通气。

关于补碱，原则上不需要补碱性药物，但是当ph

(2)呼吸性碱中毒的治疗

1.呼吸碱的成因

呼吸碱多为各种原因引起的过度换气所致。

中枢神经系统刺激

发热、疼痛、恐惧、焦虑、CVA、脑水肿、脑外伤、脑瘤、中枢神经系统感染

低氧血症或缺氧

肺病，严重贫血，低FiO2

化学感受器刺激

肺水肿、胸腔积液、肺炎、气胸和肺栓塞

药物，激素

水杨酸、儿茶酚胺、醋酸甲羟孕酮、促黄体生成素

其他的

怀孕，肝病，全身感染，甲亢，机械通气设置错误。

2.呼吸碱处理

PaCO2 _ 2的初级减少称为呼吸碱。根据呼吸碱的发生时间，可分为急性呼吸碱和慢性呼吸碱，以3天为界。治疗原则主要是治疗原发病，注意纠正缺氧，给面罩吸氧。对于癔症或精神紧张者，可用大纸袋覆盖口鼻进行复呼吸，以增加动脉血PCO2，刺激呼吸中枢。精神过度通气患者可使用镇静剂；抽搐的病人可以慢慢注射钙。当呼吸性碱中毒发生时，身体会通过缓冲系统、细胞内外交换例子、补偿肾脏等机制使HCO3-减少补偿。叫碱必然导致HCO3-。减少量是否在补偿范围内要根据补偿公式计算，不能误认为是酸替代，盲目给予补碱药物。

(3)代谢性酸中毒的治疗

1.酸取代的原因

酸替代是血浆碳酸氢盐引起的PH值降低，初级降低。根据血液AG的情况，可分为高AG取代酸和正常AG取代酸。

高银取代酸

甲醇中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、酒精酮症酸中毒、饥饿酮症酸中毒、乙醛中毒、乳酸酸中毒、水杨酸中毒。

胃肠功能丧失:腹泻、回肠造口术、近端结肠造口术、尿流改道

银通常代替酸

肾脏中HCO3-的损失:RTA碳酸酐酶抑制剂的应用。

肾小管疾病:ATN病、慢性肾病、远端RTA、NH4+输注、醛固酮缺乏。

2.酸替代疗法

酸替代疗法应根据疾病的基本原因和具体情况，积极治疗原发病。

因缺氧、感染和中毒引起的，应采用吸氧、补液、抗感染和靶向解毒药物治疗。

糖尿病酮症患者应给予外源性胰岛素和补液补充电解质。

乳酸性酸中毒患者主要针对维生素B1缺乏引起乳酸性酸中毒的原因，积极补充维生素B1。肠道手术中常出现的D-乳酸酸中毒患者，应选择静脉注射抗生素，限制碳水化合物摄入，补充碳酸氢盐。对于缺氧引起的乳酸性酸中毒，应积极改善细胞内缺氧，增加PaO2和SaO2。

如何将碱性药物应用于酸替代患者一直是一个有争议的话题。补充碱性药物可以在一定程度上纠正酸，但也会产生许多有害作用，包括高碳酸血症加重细胞内酸中毒、低血压和低钙血症。

轻度酸替代不需要特殊处理，给予葡萄糖或生理盐水后可以自行缓解。在肾病性酸中毒中，当血浆HCO 3-< 18 mmol/L时，可以口服碳酸氢钠，但效果往往较差，因为容易产生胃肠道症状，难以吸收。

严重的酸替代(ph

所需补充量可按下式计算:碳酸氢钠= HCO 3所需-=增加血HCO3-× 0.4 ×体重(kg)。公式中假设0.4向细胞内注入1/2的NaHCO3，这部分h+被中和消耗掉，剩下的1/2可以增加细胞外液的PH。

PH不宜纠正正常时应注意严重的酸中毒。一般先把血液PH值校正到7.2。虽然此时仍为酸中毒，但心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性是可以恢复的。应用碳酸氢钠时，钾离子可转移到细胞内，导致低钾血症，碳酸氢钠不易穿透血脑屏障。注射药物后，细胞和脑脊液的PH值仍呈酸性，继续刺激呼吸中枢，导致CO2呼出过多，最严重的结果是严重的呼吸衰竭合并代谢性碱中毒。

(4)代谢性碱中毒的治疗

1.碱置换的原因

低血容量伴缺氯

胃肠道氯流失:呕吐、胃肠道吸引、绒毛腺瘤和腹泻时富氯液体流失

低血容量伴肾损失H+

袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、水肿(心力衰竭、肝硬化、肾病综合征)、醛固酮增多症、皮质醇、ACTH过量、高肾素血症。

过量补碱

过量摄入碳酸氢盐等药物

外源糖皮质激素的应用

低钾血症；低钾血

2.碱替代疗法

最重要的治疗措施是治疗原发病，消除碱替代的原因，包括合理使用利尿剂、碱性药物和注意电解质平衡。此外，可以考虑以下药物:

对于低Cl型碱替代，应给予补液治疗，部分轻度碱替代只需补充生理盐水即可，生理盐水Cl-浓度较血浆高，PH值较低，可用于治疗碱替代。碱替代往往伴随着钾的流失，缺钾会引起和促进碱替代。因此，适当补充氯化钾可以使钾和氯都得到补充，有利于碱替代的纠正。

重度碱替代需给予稀盐酸，补充稀盐酸必须通过中心静脉导管给药，避免其对血管的硬化作用。

乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，通过抑制肾小管上皮细胞的碳酸酐酶活性来减少HCO 3的形成，并减少肾小管对HCO 3的重吸收。需要注意的是，它具有排出钠、钾的作用，可引起额外的低钾血症和低血容量症，并可使碱中毒持续。

精氨酸:主要机制是HCl起作用。每10g精氨酸可补充48mol/L H+和48 mmol/L Cl-，24小时可使用20-40 g精氨酸。

氯化铵:纠正酸中毒的机制是药物进入体内后能产生H+，从而起到酸化体液的作用。而NH4+只是在肝脏中与二氧化碳结合，转化为尿素，从尿液中排出。肝功能不良者禁用氯化铵，因为可诱发肝性脑病。

酸碱平衡紊乱治疗中的注意事项

1.任何酸碱平衡紊乱最重要的措施就是积极治疗原发病和诱发因素。

2.注意水电解质紊乱的纠正。酸碱失衡往往与水和电解质紊乱并存，相互影响。

3、适可而止，切忌过度。谨记“酸胜于碱”，主张pH值控制在不低于7.2的水平。

4.使用药物纠正酸碱失衡后，需要持续动态观察血气分析，并根据结果进行相应调整。

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