矿难事故 辽宁阜新矿业9年前发生孙家湾矿难事故 致214人死亡

　　辽宁阜新矿业9年前发生孙家湾重大瓦斯爆炸，事故致214人死亡，30人受伤。

　　新华网北京2005年5月13日电 国家安全生产监督管理总局13日公布了辽宁阜新矿业有限责任公司孙家湾“2·14”矿难的调查报告，这起死亡214人的特大事故被国务院事故调查组认定为责任事故。

　　矿难发生三个月来，新华社“新华视点”记者一直在追踪采访。当了解到的情况逐渐印证了上面这个结论时，记者心中真是五味杂陈：安全制度越来越健全，怎么就是落实不到位？“领导重视”，重视到什么程度才能真正贯彻？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何时才能扭转？

辽宁阜新矿业9年前发生孙家湾矿难事故

孙家湾特大矿难简介：

　　2005年2月14日15时，辽宁省阜新矿业有限责任公司孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。事故发生后，国务院成立调查组，经认定，该起事故是一起责任事故，33名事故责任者受到处理。

受害者又是肇事者

　　探究孙家湾矿难，第一个关键问题是：瓦斯爆炸是怎么发生的？井下瓦斯爆炸有三个必要条件：有氧气、瓦斯浓度超限、有火源。其中后两点是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出与事前发生的里氏2.5级矿震有关，尚可在一定程度上看作“天灾”；而最终引发爆炸的是工人带电检修产生的火花，则是典型的“人祸”。

　　假如灾难没有发生，那就是一次再普通不过的井下作业。起爆点不在后来伤亡最多的工作面，也不在受到探测仪重点监视的高危区域，而是位于平时只起辅助作用的一段小巷道内。当时在那里作业的几个工人正按计划挪一台风机，检修照明信号综合保护装置，改动电源线。如果他们严格按规程操作，先断电，再检修，就不会产生火花，但是在庞杂的生产现场，为了省力，在一些程序细节上偷懒的行为并不少见。

　　然而，死神没有放过这次机会。违章电工和他的200多名工友一道遇难——又一次，受害者也是肇事者。

　　阜矿集团多名矿工向记者承认，在繁重的井下劳动中，工人安全意识松懈，心存侥幸，不严守操作规程的情况相当普遍，只不过多数未导致严重后果罢了。

　　“这不难理解，”国务院事故调查组顾问、中国工程院院士周世宁分析这次违章行为时说，“井下配电所离那里上千米远，按照操作规程，电工必须先在配电所断了电，再跑到那里去调整电源线，再回配电所合上电闸，再跑回来调试。井下通讯不便，在检修过程中，他可能要这样跑上几个来回，那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的确是件累人的差事。而直接带电操作，行不行一看便知。”

　　“细节决定成败”，对煤矿而言，事故的魔影就潜伏在那无数看似普通的细节之中。记者在采访中发现，孙家湾矿的安全制度并非不多，安全检查也三天两头组织，可就是没有管住井下日常生产中的大量违章行为。再完善的安全措施，如果在一线工人手里得不到落实，就等于一纸空文。特别是在这个每年发生矿震2000多次的高瓦斯矿井里，竟然出现井下带电作业这样的严重违章行为，可见其管理的疏漏。

本来有机会可能挽救那两百多条生命

　　至少有两个机会，有可能阻止这次灾难的发生。

　　其一，假如肇事电工按规定带便携式甲烷检测仪下井，在井下作业前先把周围环境检测一遍，发现瓦斯浓度超标就应当立即停止作业，而他恰恰没带便携仪，检修时也就不会察觉身边瓦斯浓度已达到爆炸临界值。国务院事故调查组发现，不仅这个电工没带便携仪，孙家湾矿几乎所有电工都不带。

　　其二，在矿震发生和瓦斯爆炸之间有11分钟间隔。在此期间，如果及时断电，就不会产生电火花；如果立即撤出矿工，即使发生爆炸，也能减少伤亡。

　　在那11分钟里发生了什么？国家煤矿安全监察局一位官员说：“监测仪器已经发出了瓦斯浓度超限的警报，但监测中心的值班人员没有果断下令断电，因为他没有这个权限，他必须逐级向上汇报，请示值班矿长，而领导则指示他再查一下，什么原因造成的，他再把电话打到井下……这一个循环下来，十几分钟就过去了。”

　　多位专家指出，煤矿的调度室本应是井下生产的指挥部，但是目前包括孙家湾矿在内的不少煤矿，调度员只能充当一个“传声筒”，没有指挥权和决策权。因为一断电就会导致井下停产，会给煤矿带来经济损失，这个责任矿领导才负得起。这是“生产优先”型管理体制的弊端之一。