人体伤残鉴定 2018.1《关于人体伤残程度鉴定相关问题的意见》

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来源|江苏省司法厅和金陵法官自习室

江苏省司法厅发布《关于残疾人》

学位认定有关问题的意见通知

苏司同[2018]4号

各区市司法局、司法鉴定协会:

为确保全省司法鉴定人准确理解和适用人体伤残程度鉴定标准，规范业务操作，维护司法鉴定公信力，省司法厅、省司法鉴定协会在反复论证的基础上，形成了《关于人体伤残程度鉴定有关问题的意见》，现印发给你们。请告知相关司法鉴定机构和司法鉴定人参照执行。

江苏省司法厅

2018年1月29日

关于人体残疾鉴定相关问题的意见

对人类残疾程度的评估涉及许多标准和规范。在实践中，由于理解和应用上的差异而导致的问题并不少见。为确保全省司法鉴定人准确理解和适用人体伤残程度鉴定标准，规范业务操作，维护司法鉴定公信力，省司法厅、省司法鉴定协会在反复论证的基础上形成了本意见，可供全省司法鉴定机构和司法鉴定人参考实施。

一、把握识别时机

一般应在原发性损伤及其相关并发症治疗结束或临床治疗效果稳定，且其组织器官结构破坏或功能障碍已难以继续恢复后进行鉴定。标准有规定的，按照标准执行；没有规定的，应当根据下列情况掌握:

(一)能在受伤后3个月内确定

适用于以原发性损伤后果为基础的病例，包括肢体及内脏丧失、内脏切除修复、颅骨及颌骨缺损、肋骨骨折、肋骨缺损、牙齿缺失等。接受委托时，应明确告知鉴定人伤残鉴定可能影响“三期”评估。

(二)受伤后至少3个月进行鉴定

适用于椎体压缩或爆裂性骨折(不包括脊髓损伤)、骨盆骨折后畸形愈合、肋骨骨折畸形愈合、心肺挫伤、肋骨骨折引起的胸膜粘连、肢体骨折无需手术，无功能障碍。

(三)受伤后至少6个月

适用于以损伤并发症或后遗症为基础的病例，主要包括面部或表面瘢痕(包括色素改变)、视听功能障碍、性功能障碍、四肢骨折或软组织损伤后关节功能障碍(包括手足功能)、智力障碍、精神障碍、尿失禁、颅脑损伤后语言功能障碍、器官功能障碍等。如果受伤后长时间间隔进行手术，识别时间应相应延长。

(四)受伤后至少9个月

适用于中枢或周围神经损伤引起的肢体瘫痪。

(五)受伤后至少12个月

适用于四肢长骨骨折并发骨髓炎及骨不连。

(6)代替内固定鉴定残疾程度的时机

如果内固定不影响伤残等级，可根据骨折愈合标准选择鉴定时间。如:肋骨内固定，脊柱骨折内固定，需要取出内固定并出具证明(建议)。

如果四肢相邻关节内固定可能影响关节功能，需要根据关节功能评定伤残等级，原则上需要取出内固定，并锻炼适当功能2个月以上才能认定，但有下列情形之一的可以认定:

1、内固定符合标准鉴定技术规范或规定的情况；

2.由于年龄(60岁以上)、身体原因等。，为避免可能出现的手术风险，评估师以书面形式提出申请或出具不应在临床上拿出的证明(建议)；

3.双方同意根据目前情况进行认定。

凡涉及临床证明(建议)、当事人申请、双方同意根据现状进行鉴定的情况，均应在鉴定意见中予以说明。临床证明(建议)原则上由运营医院提出。

二、疑难问题的处理

(一)颅脑损伤后精神和精神障碍的评估

具有司法精神医学临床鉴定资格而无司法精神医学鉴定资格的鉴定机构在鉴定脑损伤伤残程度、涉及精神障碍或智力缺陷时，初步鉴定可聘请不少于两名具有司法精神医学鉴定资格的鉴定人(经其所在机构同意)进行咨询，并出具咨询意见或建议委托单位委托专门的司法精神医学鉴定；重新鉴定时，委托单位应委托专门的司法精神病鉴定机构进行鉴定。

“日常生活能力”参照《人身伤害护理依赖程度》中的“日常生活活动能力”和“日常生活自理能力”进行，并根据各项进行评分，保存在考核档案中。对“日常生活能力”和“与日常生活相关的活动能力”程度的评价，应结合相关材料进行确认，不能仅依据当事人的陈述。

法医临床鉴定机构应对轻度颅脑外伤患者谨慎启动专科会诊，避免增加当事人不必要的鉴定费用。脑震荡和颅底骨折不评定为伤残等级。

(2)大便失禁的识别

大便失禁患者应进行肛门指检，确定肛门括约肌的收缩力，并测量直肠压和肛门静息压，确定失禁程度。如与诊断不符，应进行结肠镜检查、排便造影、盆底肌电图、MRI等检查以确认诊断。

(3)尿失禁(尿潴留)的识别

应进行尿动力学检查和残余尿测定，以判断尿失禁的程度。如有必要，应进行尿道造影，以确定尿道狭窄的程度。如果与诊断不一致，应进行膀胱测压、动态尿道压力图和尿流率检查，以做出明确诊断。

(4)听力障碍的识别

听力障碍的鉴定应由具有听力功能鉴定资质的机构中具有耳鼻喉科专业或法医职称的鉴定人进行鉴定。听觉功能鉴定应仔细查找导致听力损失的外伤病理基础，严格按照《听力障碍法医学鉴定标准》的要求进行检查。当主客观检查结果不一致时，用客观检查结果进行修正计算，修正年龄。

(5)视觉障碍的识别

视功能障碍的鉴定应由具有视功能鉴定资质的机构中具有眼科专业或法医职称的司法鉴定人进行。视功能鉴定应认真寻找导致视力下降的外伤病理基础，严格按照《视功能障碍法医鉴定规范》的要求进行检查，常规检查裸眼视力和矫正视力。矫正视力异常的情况下，应进行伪盲检查，同时进行视觉电生理和OCT检查。残疾等级不能只用肉眼视觉评价。

(6)外伤性脑脊液漏的鉴定

对于临床诊断为“创伤性脑脊液漏”的伤者，如果临床进行脑脊液漏修补手术(需有手术记录)，可根据标准中相应条款评定伤残等级；“创伤性脑脊液漏”的诊断只能结合脑脊液定性检查结果考虑，不能仅根据临床诊断而不结合定性检查结果来评定伤残等级。

(7)肠损伤的识别

由于大肠和小肠的功能不同，在大肠和小肠同时损伤的情况下，原则上应根据各自的损伤后果评定伤残等级；但如果损伤部位发生在回盲部，则只根据一个器官的损伤情况评定一个伤残等级。

(八)关节过伸计算

膝关节、肘关节、部分指关节有过伸。根据《法医临床检验标准》计算关节运动功能丧失时，上述关节运动只有一个方向，即从伸展到屈曲。过伸的程度只能加到从伸到屈的总运动程度上，不能按单一方向计算。

(9)前臂旋转功能

肘关节和腕关节都属于复合关节，每个关节都有部分旋转功能，但旋前旋后是由上下尺骨和桡关节完成的，属于整个前臂的旋转功能。因此，上、下桡尺关节的旋转不再包含在肘关节和腕关节的功能中，应根据相应的前臂旋转功能条款进行识别。

(10)锁骨骨折的鉴定

单纯锁骨骨折，尤其是锁骨中段和内侧骨折，经过治疗和适当的功能锻炼，理论上对肩关节活动影响不大，原则上不应评定残疾等级。同时，锁骨骨折和肋骨骨折不能加入肋骨骨折的数量来评估残疾等级。

(十一)肋骨畸形的鉴定

肋骨畸形愈合应根据外伤后3个月拍摄的肋骨正位+双前斜位片、肋骨平片扫描+三维重建图像或单根肋骨曲面成像(CPR)进行判断。

判断的依据是肋骨的顺应性和连续性的变化，包括肋骨的重叠、成角、分离、旋转和断端明显错位，属于肋骨畸形愈合的范畴。

(12)脊椎压缩性骨折的测量

椎体压缩性骨折的诊断一般需要结合CT平扫新鲜骨折线进行鉴别，老年患者MRI片上的异常信号需要与骨挫伤后的异常信号进行区分。脊椎非压缩性骨折不能根据脊椎压缩性骨折条款进行评估。

椎体压缩高度的测量应基于普通的正面和侧面x光片或CT的模拟重建图像，而不是基于MRI的纵向扫描图像。根据常见的x光片，拍摄和投影过程中应注意椎体重影问题，避免定位误差。

如果椎体不是整体受压，椎体后缘高度一般与前缘高度或受压最低点比较；如果椎体整体受压，将椎体受压最低点的高度与上下相邻椎体同一部位的平均高度进行比较。

(十三)骨盆畸形愈合和骨产道破坏的鉴定

骨盆畸形愈合应严格按照《法医临床影像学检查操作规范》进行判断。单纯的骶尾部骨折不能用骨盆畸形愈合来评估。育龄妇女骨性产道的破坏应先进行骨盆CT检查和模拟三维重建，然后测量骨盆入口和出口各直径的数据。

(14)下肢长度测量

根据《法医临床检验标准》，下肢总长度可分为骨长和面长。骨长测量的是髂前上棘(经髌骨中心)到内踝顶点的距离，面长测量的是肚脐(经髌骨中心)到内踝顶点的距离。一般下肢骨折患者原则上应测量下肢骨长。但若下肢断端有角度畸形、骨盆畸形或骨盆倾斜的客观证据，可测量下肢表面长度，并据此评定残疾等级。

(十五)牌坊损坏程度

所谓弓损，是指原弓结构的明显变化或弓型的明显变化。对弓损的判断要严格掌握但不能机械，要避免正规值域理论或定差理论这两个机械概念。所有的足弓损伤必须基于创伤病理基础(包括骨骼、肌腱和韧带，以及维持足弓形状的软组织损伤)。

1.在创伤后足弓结构发生明显变化的情况下(如骨缺损、足弓内支撑点等)，可根据相应的足弓成分直接确定足弓损伤程度。

2.对于外伤后改变足弓形态的伤者(包括扁平足和高拱足)，应采用相同的拍摄标准拍摄双侧足弓水平侧位的x光片，严格按照《法医临床影像检查实施规范》要求的测量方法测量双脚内侧纵弓、外侧纵弓和横弓(以前弓角和后弓角表示)的数值。如果双脚受伤后内侧和外侧纵弓超过正常值，则可判断足弓受损；如果一只脚受伤后，受伤侧与健康侧的内侧(外侧)纵向足弓有显著差异，或者前(后)足弓角小于正常范围，则可判断足弓受损。

3.横弓的变化伴随着内侧和外侧纵弓的变化。当内侧和外侧纵向足弓都正常时，通常不可能仅通过前(后)足弓角度来评估残疾程度。

(16)比照条款的适用

对于未纳入标准的特殊残疾情况，根据《补充规定》的规定，可以根据残疾的实际情况，根据分类依据，按照最相似的条款，评定残疾等级。对比案例是小概率事件，往往会出现偏离标准的情况，在鉴定中要严格把握，谨慎使用。根据比较原则，第一评估师应具有高级职称；涉及专科问题，临床专家需要咨询；组织内部应有讨论记录；撰写文件时，需列出根条款(补充规定)、分类依据条款(附录)、最相似条款(残疾情况与残疾程度之差不超过一个等级)；比如“根据附件6.1的规定，根据附录A的残疾分类依据，对比XXX(最相似条款)……”，不能根据一般规则或分类依据独立或直接评定残疾等级。

三、关于鉴定技术和方法的应用

标准的附录是标准的重要组成部分，鉴定必须严格按照附录中规定的技术和方法进行。附录中未规定的，应当按照相关法医临床或者临床检验技术规范进行。个人学术概念(包括论文和著作)不能作为选择鉴定技术和方法的依据。

抄送:司法部司法鉴定管理局，相关部门及部门领导。

江苏省司法厅办公室

2018年1月29日发布

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