呋塞米 呋塞米应用中的十个「误区」，你中招了吗？

速尿是危重病人最常用的利尿剂。它可以通过选择性阻断母鸡循环上升支管腔膜的钠钾共转运体发挥作用。速尿利尿作用大于钠，导致尿低渗。利尿剂抵抗在长期接受利尿剂治疗的患者中很常见。因此，有人担心利尿剂的使用可能与包括急性肾损伤在内的不良反应有关。这导致了在患有和不患有AKI的危重患者中何时以及如何安全有效地使用呋塞米的不确定性。

澳大利亚因斯布鲁克大学医学院危重病医学系的迈克尔·琼尼蒂斯和塞巴斯蒂安·克莱因以及英国伦敦盖和圣托马斯医院危重病肾脏病科的马林斯·奥斯特曼在《重症监护医学》杂志上发表文章，阐述了对速尿及其在危重患者中的应用的十个常见误解。让我们一起学习。

一个

速尿会引起AKI？

回答:没有。

呋塞米可以促进利尿，尤其适用于液体过量的患者。但利尿剂可能引起AKI是一个常见的误区。事实上，一些研究已经证实利尿剂的使用是AKI的一个危险因素。然而，大多数报告没有区分急性肾损伤的病因，并包括低容量急性肾损伤的患者。在这类患者中不适当使用利尿剂可能会导致AKI。当液体超负荷患者合理使用利尿剂时，呋塞米实际上可能缓解AKI，可能是由于肾脏充血的缓解和耗氧量的减少。

2

速尿联合液体疗法可以预防高危患者的AKI。

回答:大概不会。

一般认为速尿联合液体疗法可以增加利尿作用而不引起低量。事实上，利尿剂和液体疗法的水合疗法主要用于预防对比相关的AKI。尽管一些作者发现这种疗法降低了急性肾损伤的发病率，但对急性肾损伤患者的研究未能证实其延缓急性肾损伤进展的益处。一般来说，液体疗法应视为低血管内容积患者的治疗，利尿剂应视为高血管内容积患者的治疗。

三

AKI禁用呋塞米吗？

回答:没有。

呋塞米适用于液体超负荷患者，包括AKI。然而，大剂量可能需要在AKI患者，特别是在利尿剂抵抗风险高的严重AKI患者。速尿在高钾血症的治疗中也有作用。最后，当评估肾小管功能和进展到AKI的更高阶段时，速尿可用作AKI的诊断工具。

四

速尿对肾功能有好处？

回答:不，这不是真的。

呋塞米可能会导致AKI患者大量利尿。但这只能看作是肾小管细胞功能的标志，而不是速尿对肾功能的直接有益作用。重复使用呋塞米，尤其是大剂量和无尿患者，可能会导致副作用显著增加，特别是耳毒性。对利尿剂无反应的液体超负荷患者，不需要反复使用呋塞米。在这种情况下，应考虑移除体外液体。

五

如果同时给白蛋白，速尿效果会更好？

答:要看具体情况。

速尿与血浆蛋白高度结合，严重的低蛋白血症与速尿分泌对肾小管管腔的损害有关。几乎没有证据支持白蛋白和速尿的结合。在一项涉及肝硬化和腹水患者的研究中，预混袢利尿剂和白蛋白的给药并未增强利钠作用。相反，一项涉及24名慢性肾病和低蛋白血症患者的随机对照交叉研究发现，呋塞米联合白蛋白显著增加了尿量。然而，24小时后没有显著差异。一项涉及10项研究的荟萃分析证实，速尿联合白蛋白可以更好地控制低蛋白血症患者的体液平衡。对血浆蛋白水平正常患者的研究有不同的结论，但他们指出速尿和白蛋白的联合输注对这些患者没有直接益处。

六

连续输注速尿比微丸注射更有效？

回答:没有。

几项RCT研究和荟萃分析表明，连续给药比间歇给药更容易实现连续利尿。然而，没有证据表明连续给药比间歇给药颗粒对预后更好。

七

速尿能阻止肾脏替代疗法吗？

回答:没有。

速尿对液体超负荷患者有利尿作用。如果你对利尿剂有反应，呋塞米可以为患者在开始RRT治疗前争取时间。一项荟萃分析报告称，口服利尿剂与较短的RRT持续时间有关。但呋塞米对肾功能恢复没有直接影响。一项初步实验比较了小剂量呋塞米和安慰剂对早期AKI患者的影响，发现AKI或RRT需求的恶化率没有差异。

八

速尿有助于无尿患者摆脱RRT？

答:不尽然。

在接受RRT治疗的患者中，由利尿作用增加引起的尿量增加是停止RRT治疗的常见原因，为此通常使用利尿剂。但没有证据表明利尿剂能有效提高肌酐清除率或恢复肾功能。值得注意的是，呋塞米也与较高的耳毒性有关，这种风险可能特别与无尿患者有关，这将增加尿潴留的风险。

九

AKI后呋塞米诱发的利尿提示肾功能完全恢复？

答:不尽然。

当呋塞米可能增加急性肾损伤患者的尿量时，呋塞米诱导的利尿不能被视为肾功能完全和永久恢复的标志。即使患者只经历过一次AKI，排泄功能的恢复仍有增加CKD和死亡率的风险。

10

如果血清肌酐持续升高提示肾功能恶化，是否应停用呋塞米？

回答:不一定要禁用。

许多急性心力衰竭患者在利尿治疗期间可将血清肌酐升高0.3mg/dl或更多。然而，这不能自动解释为与受损结果相关的肾功能恶化的真实迹象。因为肌酐是通过血清肌酐水平来测量的，所以血清肌酐的单次升高和红细胞压积的升高可能只是血管内容物减少和充血有效减少的标志。很重要的一点是，这可能和更好的结局有关。这种现象的术语是“假WRF”。在FACTT试验中观察到类似的效果。大量利尿剂限制性补液治疗可改善呼吸机依赖，但与血清肌酐水平升高近0.3mg/dl有关。

引用

关于frusemide的10个误区。重症监护医学2019年1月14日