左束支传导阻滞 一文读懂左束支传导阻滞病因

左束支传导阻滞在临床上非常常见。毫无疑问，LBBB病患者通常有心脏问题。与右束支传导阻滞不同，大多数LBBB病有其发病原因，最常见于各种器质性心脏病，如缺血性心肌病或其他心肌病、晚期心脏瓣膜病、心力衰竭等。

为什么要整理这些成因？因为不同的病因有不同的临床侧重点。

一个

LBBB症是由血液供应和血压下降引起的

LBBB最常见的原因是缺血。

左束支主干主要接受右冠状动脉的供血，其左前支细长，分布于左心室前壁和侧壁，接受左冠状动脉前降支的供血；左后支粗而短，分布于左心室后壁和下壁，同时接受左冠状动脉和右冠状动脉的双重供血；另一个室间隔分支分布在室间隔的左侧，接收来自左冠状动脉前降支的血液供应。

因此，无论左冠状动脉或右冠状动脉是否患病，都可能影响左束支，这就是为什么我们在遇到新的LBBB患者时首先考虑心肌缺血的可能性。

同样，在器质性心脏病中，左心室舒张压的增加对传导系统有影响。传导系统在心内膜下运行，心内膜表面脆弱，因此在压力下可能发生传导阻滞或延迟，这就是为什么LBBB发生在高比例心力衰竭患者中的原因。

二

不可抗拒的老化和瓣膜置换技术的“后果”

1.一些LBBB病被认为是由老年人心脏骨骼纤维化引起的，这是一种机械因素。由于LBBB的阻断部位多出现在希氏束与左束支的交界处，也位于隔膜与隔膜顶部连接组织的中部，是最易受到挤压的部位，容易造成问题，尤其是心脏纤维三角区发生钙化时。

2.主动脉瓣置换术是近年来开展的。当主动脉瓣有严重的反流或钙化时，对部分患者可以在主动脉瓣区放置网格瓣。

发现在这种手术后患者中新LBBB的发生率在7%至65%之间。毫无疑问，这与植入的瓣膜有关。为什么这么说？下面的示意图显示，AOV是主动脉瓣，LBB是左束支，彼此靠近。因此，瓣膜置换手术可能会抑制LBB并引起左束支传导阻滞。

临床提示1:

大多数LBBB病都有其病因，尤其是缺血和机械因素。以上1和2与机械因素有关。因此，对于新发现的LBBB病患者，应改进超声心动图、冠状动脉造影等影像学检查，排除器质性心脏病。这时候检查一定不能过度医疗，早发现有助于早矫正。即使没有临床症状，当LBBB出现时也要积极检查。

三

为什么要识别频率相关的LBBB？

根据心率可分为快频率依赖型LBBB和慢频率依赖型LBBB。前者问题在于传导系统的3相动作电位，后者问题在于后期的4相动作电位。因此，频率依赖性LBBB可能不是由左束支出引起的，而是与电生理参数有关。对于这些患者，不需要做太多的检查，临床上应该筛查。

我们看到更多的是快速频率相关的LBBB，其中体育相关的问题应该得到强调。

运动相关左束支传导阻滞在冠心病和心力衰竭患者中所占比例较高，这些患者极有可能在踏车运动试验后出现左束支传导阻滞。是因为心肌和传导系统的功能因素，还是只是心脏频率的加速导致的？

可以认为这种现象与心脏频率有关。研究表明，当诱发心率≤120-125次/分钟时，出现LBBB，表明冠心病的风险相对较高；诱发心率≥120-125次/分钟通常表明冠心病的风险相对较小。也就是说，出现在心率很快的时候，说明是功能因素造成的，而出现在左束支脱离不应期的时候，说明左束支本身有问题。

另一个有趣的现象是，心率较高时，左束支可能消失。所谓运动也可以使间歇性传导阻滞消失。为什么？有可能是运动诱发的对侧束支传导延迟使心室除极趋于同步。就好像，做跑步机运动试验的患者跑得很快，当心率达到140-150次/分钟时，出现右束支传导阻滞，当心率达到170-180次/分钟时，QRS波变窄，阻滞现象消失。为什么？有可能是心率较快时，左束支传导变得延迟，左右同步使失衡消失，最终导致QRS波变窄。

临床提示2:

频率依赖性LBBB的发生大多与传导系统动作电位时程的3相或4相电生理参数有关，此时无需做过多检查。

如果你对以上有一个透彻的了解，你会发现现在的检查方法还是有一些患者找不到病因，患者没有明显的症状。这部分称为特发性左束支传导阻滞。这是怎么回事？临床上应该给出什么建议？

四

这种无症状的LBBB可导致心肌病

如何无因判断特发性LBBB患者的预后，LBBB对血流动力学是否有影响？研究表明有。

心室激活的正常顺序为:室间隔基底中部→室间隔顶点→右心室前壁和左心室前壁顶点→全部右心室前壁→左心室前壁和基底部分。

在LBBB，心室激活的顺序完全改变:右心室前壁顶点→室间隔顶点→全部右心室前壁→全部室间隔→左心室前侧壁顶点→全部左心室前侧壁。

左束支传导阻滞对心室传导的影响是:左右心室去极化不同步，原本同步去极化的左右心室成为右心室领先去极化，左右心室的电、机械活动不同步。室间隔的电活动和机械活动明显早于左心室游离壁。

还有其他功能影响:二尖瓣功能性反流是由于左心室自由壁不同部位的去极化不同步而发生的。

因此，如果特发性左束支传导阻滞长期存在，会引起左心室射血分数异常，进而影响心脏的大小和功能。结论是这些患者需要长期随访。

一些研究表明，确诊的特发性LBBB病患者在长时间的左心室重构后可能会发展为扩张型心肌病，尽管在最初诊断时没有其他心脏病。但是纠正LBBB的最好方法是心脏再同步化治疗，使左右心室同步兴奋。这种左束支传导阻滞引起的心肌病值得大家关注。

临床提示3:

如果诊断为“特发性”LBBB，应长期密切随访患者的心脏功能，不出现临床症状。一旦发现心力衰竭的迹象，应及时进行阴极射线管治疗，以逆转心脏功能的变化。当LBBB病与器质性心脏病同时出现时，通常预示着更糟糕的预后。