乌柏林根空难 乌柏林根空难：两架飞机相撞，概率究竟有多大？

今天是2019年9月23日

这是第385篇关于馒头的文章

上周我去深圳出差了

坐在飞机上，向舷窗外看

旁边一个小孩突然问他妈妈:

“妈妈，为什么我看不到其他飞机在飞？”

突然，我想到了这个故事

事实上，这是一个意外

一个

2004年2月24日，瑞士苏黎世。

一个三十多岁的男人在他家门口的花园里看到一个穿着黑色衣服的陌生男人。

“这是私人住宅。你是谁？”

作为主持人，那人跟他打招呼，质问上前的黑人。

黑衣男子从大衣里拿出一张照片，在主人面前晃了晃，看起来很情绪化。

男主看到图的时候，好像惊呆了——是一张小女孩的照片。

然后，黑衣男子拔出了匕首。

相遇，刺，按着匕首的柄也转了一圈。

黑衣男子立刻转身离去。

男主人痛苦地捂住伤口，慢慢倒在地上。

不久之后，他痛苦地死去。

2

时间可以追溯到2002年7月1日晚上，莫多莫多沃机场。

黛安急切地等待着机场广播的通告，希望尽快听到登机的通告。

黛安和她的哥哥康斯坦丁这次和她的母亲斯维兰娜·卡拉耶夫一起去看望她的父亲。我的父亲维塔利·卡洛耶夫是一名建筑师，在西班牙巴塞罗那工作了一年多。

不久，机场的收音机响了:

"请注意，从莫斯科飞往巴塞罗那的BTC2937航班的乘客们，现在登机."

黛安娜高兴地站起来，拉着他哥哥的手，向登机口跑去。

与此同时，候车室里的一大群孩子站了起来——他们都是这趟航班的乘客。

有45个孩子和黛安一起在这趟航班上。都是俄罗斯西部城市乌法的孩子，都是很优秀的孩子。

今年暑假，联合国教科文组织在西班牙巴塞罗那举办了一场活动。作为Ufa最好的学生代表，共有45名幸运的孩子有资格参加活动，他们在学习成绩、体育和艺术方面都很突出。

在一群老师的带领下，这45个孩子从乌法市来到莫斯科坐飞机，却因为错误的机场错过了预定的航班。无奈之下，他们找到了另一个可供选择的航班，那就是俄罗斯巴士基尔航空公司空2937航班。

当晚8点48分，搭载BTC2937的Tu -154M客机开始在跑道上缓缓滑行，准备起飞。

Tu -154M客机

莫斯科距巴塞罗那约3000公里。如果不出意外，飞机上的孩子们将在4小时20分钟内到达目的地。

他们迫不及待地想尽快开始夏季活动。

三

7月1日晚11: 06。

BTC2937航班机长亚历山大向副机长报告:“飞机此时正在奥地利上空飞行空”

队长向副队长汇报也很有意思。

事实上，BTC2937的驾驶舱里有五名飞行员。机长是亚历山大，有30多年的飞行经验。坐在副驾驶位置上的Alegre Griff，其实是巴士基尔航空公司空的首席司机。这一次，他坐在副驾驶的位置上，因为他想带人去考察亚历山大船长的工作表现。前副驾驶缪拉坐在后排，即将升职。

虽然公司的首席飞行员坐在他旁边，但亚历山大并没有承受很大的压力，因为他驾驶的图-154M客机配备了现代客机应该有的所有电子设备，尤其是TCAS系统。

Tcas是“防撞系统in 空”的缩写。简单来说，这个系统可以检测到，如果飞机前面有一架飞机在同一高度，它会提前40秒发出“爬升”或“下降”的语音报警，而如果另一架飞机也安装了TCAS，它会发出相反的指令。这样两个平面就可以在空有效避免碰撞。

TCAS系统被称为飞机防撞的最后一道防线“/[/k0/”

1993年，美国强制搭载30多名乘客的飞机安装TCAS系统，而欧洲则在2000年左右开始强制所有客机安装该系统。

由于时间临近深夜，很多机舱内的孩子在经历了最初登机后的兴奋后，开始慢慢入睡。

也就是这个时候，DHL货运公司的一架波音757-200飞机滑出跑道，在意大利贝加莫的空起飞。

这个航班号DHX611上只有两名飞行员，机长是英国飞行员保罗·菲利普斯，副机长是加拿大飞行员布兰特坎·皮奥尼。

这架飞机的目的地是比利时布鲁塞尔。

这两名飞行员不知道的是，一架来自莫斯科的BTC2937飞机正从他们的东部飞来。

两架飞机在德国乌贝根的路线图上会有一个交点空。

BTC2937和DHX611路线图

四

7月1日晚11: 21，瑞士苏黎世。

彼得尼尔森后悔让他的同事们休息一下。

35岁的彼得·尼尔森是空瑞士航空空导航服务公司的夜班服务员，有8年的工作经验。他的职责是调度当晚飞往瑞士东部和德国西南部的所有航班的飞行高度和起降。

尼尔森管理的这个空域是欧洲白天最忙的空域之一，但是晚上11点以后，空的流量会大大减少——从当天晚上11点到第二天早上6点，按照计划，起飞降落不需要安排航班。于是纳尔逊让他的同事兼值班的好朋友汤姆·劳森去休息。

按照空的规定，任何时候都要保证两个以上的服务员，但是这个规定并没有认真执行。Swissair 空导航服务公司的习惯规则是，当航班很少时，有一名乘务员可以休息。

同事休息的时候，尼尔森需要一个人监控两个屏幕——一个协调飞行高度，一个协调起降。

就在这天晚上，发生了一些事情。

10点左右，公司工程部的维护工程师进入尼尔森的监控室，表示会在夜间空域流量稀少的情况下进行一系列的维护和检查工作。

维护和检查有两个作用:

第一，电话系统在一定时间内会被切断，但工程师承诺启动备用电话系统；

第二，主雷达系统在一定时间内会受到影响，响应速度会变慢。

晚上11点21分，从意大利贝加莫出发的DHX611航班进入尼尔森管辖的空域。

DHX611航班的波音757-200飞机

DHX611航班的机长菲利普斯接通了纳尔逊的电话:

"请求将飞行高度提高到36000英尺."

纳尔逊很快批准了这项请求。

36000英尺，相当于11000米左右。

从莫斯科起飞的BTC2937航班恰好在这个高度。

五

7月1日晚11点25分，瑞士苏黎世。

值班的纳尔逊突然接到一个意外的电话:

德国劳埃德航班空AEF1135即将在德国弗里德里希沙芬机场降落，请求尼尔森与地面塔台协调。

这是一个延迟的航班，应该不会在晚上11点后着陆。

这时候BTC2937也进入了尼尔森管理的空域，另外一个泰国航空933航班也进入了。

尼尔森开始在两个屏幕之间切换。虽然两个屏幕之间的距离只有1米，但纳尔逊显然感到有点不知所措。

他最后决定拿起电话，通知弗雷德里克沙芬机场塔台，让他们自行与AEF1135航班沟通。

但是，这个时候，电话打不通。

纳尔逊前后拨了三次，都打不通——维修人员切断了电话线，但不知怎的，他没有接备用电话线。

这时候尼尔森注意调节AEF1135航班的起降，却没有发现DHX611航班和BTC2937航班在另一个屏幕上快速接近。

两架飞机的速度为1300公里/小时，距离为几十公里。

最糟糕的是，它在同一个飞行高度。

此时，距离瑞士航空空导航服务公司180公里的德国空中交通管制中心通过雷达发现了这一迫在眉睫的灾难:

两架飞机距离太近，高度相同。

雷达显示的两架飞机的接近

德国空中交通管制中心通过配备雷达系统的STCA系统发现了这个问题。事实上，尼尔森的瑞士空中交通管制公司也配备了这个系统——只是那天晚上的维护使这个系统反应非常慢，所以没有给出警告。

德国空管中心值班人员立即致电瑞士空管公司汇报情况。

但是前后一共打了11个电话，都打不通。

尼尔森控制室的电话系统一直处于瘫痪状态。

六

7月1日晚11点32分，德国乌贝林根空。

BTC2937的机长亚历山大听到驾驶舱内的TCAS系统发出警告:

“有一架飞机接近了！有飞机接近了！爬！爬！”

同时，TCAS系统的DHX611也向菲利普斯船长发出了警告:

“有一架飞机接近了！有飞机接近了！下降！趴下！”

如果事情继续这样下去，结果会大不相同。

但也正是在这个时候，尼尔森完成了AEF1135航班的着陆和对接，终于注意到了另一个监控屏幕——两架飞机即将相撞。

尼尔森立即向BTC2937航班发出指令:

“你要撞上飞机了，快点下来！赶紧下来！”

此时距离两架飞机相撞还有43秒。

尼尔森不知道在BTC2937上，TCAS系统给飞行员的命令是“爬升”。

更重要的是，在DHX611航班上，飞行员得到的TCAS指令只是“下降”。

如果按照尼尔森的指示，本该“爬升”的BTC2937也会下降，再次与同样下降的DHX611处于同一高度。

这时，在BTC2937飞行的驾驶舱里，五名飞行员的额头上都是豆汗-空控制器和TCAS系统发出了截然相反的指令。

你听谁的？！

久而久之，一边是TCAS系统冰冷的“爬升”警报声，另一边是无线电通讯系统里尼尔森焦急的呼叫:“趴下！赶紧掉！”。

最后，亚历山大决定拒绝机器，听从人们的指示。

他把飞机从36000英尺降低到35000英尺，大约有10000米高。

这时，DHL611刚刚把飞机降到这个高度。

在两架飞机即将相遇的19秒钟前，尼尔森告诉BTC2937，其中一架飞机将在你14点钟的方向飞行。

其实已经10点了。

但这已经不重要了。

在最后的五秒钟里，BTC2937上的所有乘客——包括那些还没有睡着的孩子——都惊恐地看到另一架飞机从他们的左侧直接坠毁。

同样，DHX611航班上的两名飞行员眼睁睁地看着他们的一架飞机向前飞行并撞上了它。

两边的飞行员在瞬间尽可能多地操纵转向杆。

但是留给他们的时间太短了。

一个巨大的火球在空中爆发。

七

7月1日晚11: 35，瑞士苏黎世。

纳尔逊不知道当时发生了什么，但他深感不安:两架飞机在监视器屏幕上的光标在相遇后突然消失了。

此时此刻，发生在德国乌贝林根空的事情足以让任何人伤心:

即使两架飞机的飞行员在最后一次电光石火中做出了最大的避让，DHX611航班还是从BTC2937航班的机腹下通过，Tu -154M的机身在空被波音757高耸的尾翼直接切成了两截。

两架飞机碰撞力矩仿真图

强劲的高空气流立刻将BTC2937上的乘客全部吸出机舱，主要是儿童，飞机被撕成三片，迅速坠落。

在两名飞行员绝望的控制下，失去尾巴的DHX611航班跌跌撞撞约7公里，也是直跌。

两架飞机残骸掉落地面的面积达到350平方公里。

总共有6000人被从德国派出，花了一周时间搜寻飞机残骸和遇难乘客。

两架飞机，共载有71名乘客和机组人员，没有幸存下来——其中大多数是正值花季的儿童。

瑞士航空空导航服务公司整体工作暂停，尼尔森立即被撤职，办公室里很多同事都在哭。

俄罗斯的乌法城，悲痛万分。遇难儿童的亲属前往德国乌贝林根，希望进入灾区。他们期待哪怕是最微小的奇迹——他们的孩子活了下来。

当时，乌发市为死去的孩子们竖立了一座纪念碑

第一个到达现场的是Vitaly Karloev，在西班牙工作的建筑师，Svilana Karloev的丈夫，黛安和康斯坦丁的父亲。

进入现场后，Kaloyev首先发现了他女儿黛安·迪的一条珍珠项链，这是他送给她的礼物。

然后，他发现他的女儿——挂在一棵树上，死了。

黛安的身体是最完整的。Karloev立即看到了他妻子和儿子的尸体，这些尸体都是不完整的。他根本无法面对这一幕。

卡洛夫一家的照片也在墓碑上

卡洛夫之后，家人被拒绝看到他们所爱的人的尸体——因为他们中的大多数都很可怕。

救援工作结束后，问责程序开始。

在空发生的悲惨碰撞应该由谁负责？

八

一开始大家都认为俄罗斯人应该承担责任。

从当时西方媒体的引导来看，问题应该出在俄罗斯人身上——因为关键时刻选择下降高度的是俄罗斯人。

甚至有人提出“俄罗斯飞行员可能听不懂地面空管中心人员的英语”的猜测。

但后来这个猜测被打破了:所有俄罗斯飞行员都能听懂英语，而且都经过严格训练，经验丰富。

直到两架飞机的“黑匣子”被充分解读，各种证据叠加，事故的真正原因才最终浮出水面:

那是因为TCAS的指示和空管中心值班人员的指示有矛盾。

飞机残骸也被用来研究事故的原因

那么问题来了:当TCAS指挥与空管中心地面指挥发生冲突时，该听谁的？

可惜世界上没有统一的规定。

根据西方国家对飞行员的训练要求，一旦发生冲突，必须听从TCAS的指示，而其他地方则不是这样。俄罗斯的飞行训练手册规定，空中交通管制员的指令高于TCAS系统指令——他们更信任人，更习惯于听从空中交通官的指令。

后来有人指出，如果设身处地，当时压力很大的飞行员亚历山大所处的环境:

一方面是机器发出的冷冰冰的“爬升”指令，另一方面是纳尔逊焦急而明确地要求他“下降”。如果是你，你会听谁的？

但问题是这种“人机矛盾”已经不是第一次了。

就在一年多前，也就是2001年，JAL空907航班和958航班在静冈县少津市骏河湾，很快就在同一高度接近。也是因为地面飞行空管制员发出了错误的“下降”命令，导致907航班机长无视TCAS的“爬升”命令，958航班机长听从TCAS的命令。

结果幸运的是，907航班机长在千钧一发之际发现情况不对，迅速加大下降高度，而958航班机长则迅速拉升。最后，907航班在958航班机腹下漏过而未造成事故——两架飞机最近的垂直距离空只有40米。

当时，两架飞机上有677名乘客。一旦发生事故，将是人类航空史上最严重的碰撞事故空。饶是如此，907航班上仍有100名乘客受伤。

当时日本“空中间临近事件”模拟图

然而，即使在日本发生“空中间进近事故”和欧洲发生4起类似事件后，航空空管制员与TCAS之间的“人机矛盾”仍然没有得到各方的关注，国际民用航空空组织也没有制定任何相关的改进措施。

终于在2002年7月1日，悲剧发生了。

九

然而，故事还没有结束。

2004年2月24日，发生了本文开头那一幕。

被匕首刺死的人是彼得.尼尔森，那天值班的飞行控制员。

事故发生后，他被隔离调查，但没有受到惩罚。他和家人最终选择在瑞士苏黎世定居。

刺伤他的人是维塔利·卡罗夫，他失去了妻子和两个孩子。

案发后，Karloev在附近一家酒店被警方发现。当时他在房里瑟瑟发抖，说不记得自己做过什么。

据他的朋友说，卡洛夫在失去全家后几乎崩溃，他将家人的葬礼推迟了一年。2003年逝世周年纪念日，Karloev向Swissair 空航海服务公司提出与Nelson见面，与他交谈。瑞士公司拒绝了这一请求。

在法庭上，Karloev出示了瑞士Swissair 空航海服务公司于2003年11月11日提出的赔偿协议:赔偿总额为16万瑞士法郎，妻子分得6万，两个孩子各分得5万。但条件是Karloev以后不能对公司提出任何要求。

Karloev说，他被这个要求激怒了。

最终，杀害纳尔逊的卡罗耶夫被判处八年监禁。

2007年9月，时隔五年，瑞士法院终于给出了“Uberingen空hardy”的处罚结果:

Swissair 空航海服务公司三名管理人员被判“过失杀人”，有期徒刑一年，缓刑一年；

当晚负责维修工作的工头被罚款13500瑞士法郎。

那是同一年，因为在监狱里表现不错，Karloev被假释。

据新闻媒体报道，当卡罗夫出狱时，他没有后悔。

有人曾说纳尔逊被刺身亡，这是一个本不该发生的悲剧。

的确，虽然那天晚上纳尔逊在工作中确实有一定的责任，但无论如何也不应该那样被杀死。

瑞士航空空导航服务公司给出了两个理由:

一个是尼尔森发现两台机器要相撞的时候已经太晚了；

一个是亚历山大，BTC2937的机长，应该听TCAS的指示。

这两个原因，毕竟不是原因，是表象。

当一架飞机的机长听到TCAS发出的警告时，这意味着距离与另一架飞机相撞只有40秒钟——在正常情况下，TCAS不应得到预警，其他警告早就应该发出了。

是什么原因导致队长面临如此关键的时刻？尼尔森发现还来得及吗？尼尔森走的慢吗？

如果队长被逼得走投无路，那晚是谁逼得尼尔森走投无路？

在不合适的时间检修电话线？调整主雷达？“一人值班”的既定制度？AEF1135，哪个准时早，哪个准时晚？

还是应该关注“人机矛盾”？

“Ubbelingen空hardy”并不是世界航空史上最严重的碰撞事故空，但当时仍震惊全世界:

这不仅是因为其中一个航班上全是儿童，还因为碰撞发生在号称安全措施最先进、监控最严格、程序最完备的欧洲空。

回过头来看，崩盘背后确实有无数个“巧合”。

但这些“巧合”的背后，是不是有无数个“必然性”推在一起，最终导致一场悲剧？

唯一好的是，在经历了“Ubbelingen 空困难”之后，所有国航空公司终于统一了标准:

今后，如果发生类似情况，TCAS的指示将优先考虑。

迄今为止，从未发生过类似事故。

本文的主要参考来源:

1.《Ubbelingen 空艰难而致命的交集》

2.“距离灾难4秒乌贝林根空困难”

3.“乌贝林根空难——责任事故造成的悲剧”

4.维基百科，百度百科“Ubbelingen 空难”词条

馒头说mantoutalk，点击“看”，让我知道你在看。

我想推荐一部电影，《空艰难的余震》，主演是施瓦辛格，拍摄于2017年。是根据《乌贝林根空难》改编的，阿诺德在里面扮演复仇的父亲。

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