内源性抑郁症 一文读懂：内源性抑郁的诊断及治疗 | 温故知新

内源性抑郁症，又称忧郁症抑郁症，是一个多维度的概念，可以看作是临床抑郁症的一种严重类型，也可以看作是一种独特的抑郁症亚型。

澳大利亚新南威尔士大学戈登·帕克博士认为，忧郁/内源性抑郁症是相对于神经症/外源性抑郁症而言的一种抑郁症分类，并对内源性抑郁症做了全面论述。原文发表在《心理时报》上。以下是作者的主要观点。

独立疾病诊断？

在内源性抑郁症研究的繁荣时期，也就是70、80年代，有人认为它是一种独立的疾病分类诊断，主要基于其相对独特和常见的症状:

内源性抑郁的决定因素为生物学而非社会心理因素，提示较强的遗传成分；治疗时的安慰剂效应微弱；对药物及电休克（ECT）的应答显著优于心理治疗。

所有这些现象表明，内源性抑郁症可能并不像“重度抑郁症”那么简单。

两千多年来，内源性抑郁症一直被认为是一种运动障碍而不是情绪障碍，这也反映了其突出的精神运动障碍。这种跨时间空、跨文化、跨种族的高度一致性令人印象深刻，与大多数其他精神障碍不同，进一步为其分类地位提供了证据。

如果内源性抑郁症确实是一种独立的疾病，我们可以根据其临床特征期待一个准确的定义。70、80年代的多元分析给出了一些内源性抑郁症状。然而，虽然许多症状在内源性抑郁症中非常常见，非内源性抑郁症甚至其他精神状态也经常出现，导致定义不清。缺乏特异性的症状可能会增加“噪音”，干扰鉴别诊断。

诊断标准中的问题

如果内源性抑郁症不能很好的定义，就无法评价其患病率、病因和治疗。DSM-5将抑郁症视为抑郁症的一个说明符，即抑郁症是“伴有抑郁症”的，但并未赋予其亚型的地位，干扰了抑郁症与抑郁症的鉴别诊断。

理想的需求侧管理模型可能是:

重性抑郁：一个通用的「临床抑郁」概念，由一组抑郁条目构成，这些症状在不同抑郁亚型患者中出现的可能性均等；内源性抑郁：重性抑郁的一种亚型，由一组特异性的症状构成。

但目前精神运动障碍、清晨早醒、体重减轻、缺乏快感、过度和不适当的自我内疚，以上五种抑郁症状是内源性抑郁和重度抑郁的诊断标准。一旦患者出现上述症状，这些可视为内源性抑郁症或一般重度抑郁症的症状；这样就无法区分有无忧郁特征的重度抑郁症。

ICD-10在处理内源性抑郁症时也存在逻辑问题。ICD-10将抑郁症分为三个等级:轻度、中度和重度。轻中度抑郁强调身体症状，而最有可能发生在内源性抑郁的重度抑郁则不强调。一旦患者患有抑郁症、缺乏兴趣、精神运动障碍、清晨早醒、食欲障碍和躯体综合征，它可能仅符合ICD-10轻度至中度抑郁症的诊断标准。

鉴别诊断

影像学研究提示，内源性抑郁症患者的脑功能连接性与非内源性抑郁症患者不同，临床情况相同的一级和二级亲属比例较高，抗抑郁治疗的反应优于认知行为治疗。另外，仅从症状判断，分类准确率只有68%；一旦引入病程、个人病史等疾病相关因素，准确率可提高到80%。

基于一系列发现，作者和他的团队开发了悉尼内源性抑郁症原型问卷，用于评估内源性抑郁症。量表分为AB栏，每栏12个症状，其中A栏代表内源性抑郁症，B栏代表非内源性抑郁症，包括横断面症状和纵向病程因素。一旦左侧出现比右侧多4个或更多的症状，患内源性抑郁症的可能性就非常高，疗效也高于基于单一症状的。SMPI敏感性为0.84，特异性为0.92，阳性和阴性预测值分别为0.90和0.88，表明SMPI具有较高的疗效差异。

a栏

1.精力不足，起床出门极其困难。

2.心情低落到完全感受不到生活中真正的乐趣，平时让人开心或者幽默的事情也无法改善心情。

3.早上情绪和精力的症状更严重。

4.对事物完全失去兴趣，包括可以享受而不抑郁的爱好和活动。

5.无法憧憬生活。

6.走路和说话时，速度明显变慢，有时甚至感觉“瘫痪”或走在沙滩上。

7.注意力集中的能力明显受到影响。

8.，人们在抑郁时往往会减肥。

9.抑郁症的严重程度远高于预期，与实际情况不符。

10.和大多数人相比，早期的生活没有更多的困难，包括和父母的相处或者欺负人。

11.在非抑郁状态下，人际关系和工作绩效普遍良好。

12.抑郁症有时会在没有明确原因的情况下自我改善。

b栏

1.即使抑郁症很严重，你通常也可以期待生活中可能出现的美好事物。

2.抑郁症显然更令人恼火和/或愤怒。

3.即使抑郁症很严重，如果别人真的能提供支持，你也能感到鼓舞。

4.当好事发生时，你的情绪可以得到改善，你可以得到短暂的放松。

5.如果在抑郁期间注意力集中的能力受到影响，通常是因为担心太多或有太多分散注意力的想法。

6.当抑郁时，人们经常变得渴望食物和/或食欲增加。

7.不管你是不是抑郁，通常你会觉得自己比较多愁善感。

8.抑郁症一旦发生，一些可以解释抑郁症的原因通常都很明显。

9.抑郁症的严重程度可以通过压力事件的类型及其对人格的影响来解释。

10.即使不抑郁，也往往很难与伴侣、家人或其他人相处。

11.即使不抑郁，也比大多数人更容易焦虑，尤其是在压力下。

12.童年和青春期经历了更多的压力事件，或者说与父母和其他人的相处出现了更多的困难。

评估点

在讨论内源性抑郁症的可能性时，作者通常会提出以下问题:

1.你觉得很难振作起来吗？

重度内源性抑郁症患者可能会完全丧失情绪反应性，但大多数患者还是有一定的反应性，比如看到孙子孙女就能稍微振作起来。

2.你觉得很难享受你以前喜欢的活动吗？

有的患者可能会给出绝对的答案；如果不是绝对的话，和平时明显不一样。

3.你觉得早上起床很难吗？如果是，是否只是因为缺乏动力？

在作者给出的评价体系中，缺乏动力，而不是单纯的疲劳，在评价中占有很高的权重；真正的内源性抑郁症患者，可能会在电视机前从床上换成沙发，无视个人卫生，即使在心情正常的时候也爱干净。

4.你一天的心情和精力不一样吗？

大多数内源性抑郁症患者可能会在早上报告病情更严重，并在一天内随着时间的推移而逐渐改善。少数患者报告日落时再次下降。

5.你的集中能力有什么变化吗？你是不是觉得脑子很乱？

大多数抑郁症患者可能会承认他们的注意力集中能力受到了损害。非内源性抑郁症患者一旦出现这种情况，通常是因为顾虑太多，分心，而内源性抑郁症患者可能会形容为难以吸收和书写信息，即大脑混乱。

6.是觉得走路说话慢，还是兴奋，比如来回踱步，很难安定下来？

此问题用于确定患者是否有明显的精神运动障碍。

此外，作者建议观察患者的言行:重度内源性抑郁症患者在谈话中可能主要使用单音节词，行动缓慢。在评估新患者时，可以从患者的亲属和朋友那里获得信息。如果患者有抑郁特征，他/她可能会描述自己抑郁时与世隔绝或缺乏社会性，被问及具体问题时“双目失光”。

如果患者有抑郁症、双相情感障碍或自杀家族史，内源性抑郁症的可能性增加；如果发作可以自行缓解，或者发作的严重程度和持续时间与客观情况不相称，或者患者承认失去了对自己的控制，则更容易出现内源性抑郁症。

处理

面对内源性抑郁症患者，需要区分是功能性的还是器质性的。前者常始于青春期或成年期，有阳性抑郁症家族史，但无明确的器质性综合征；后者往往年龄较大，家族史比抑郁症更倾向于心脑血管疾病，且往往存在基线认知障碍。磁共振成像显示高信号强度和尾状核/壳核体积减少。这些患者最初可能对抗抑郁药或ECT治疗有反应，但病程往往持续进展，复发间隔缩短，改善程度降低。一段时间后，血管性痴呆浮出水面，内源性抑郁只是前兆。

对于大多数无器质性原因的内源性抑郁症患者，抗抑郁药是一线治疗药物，但不同类型抗抑郁药的疗效并不一致。比如SSRIs的疗效一般不如SNRIs，后者不如TCAs和MAOIs，可能与药物的NE/DA能量效应有关。

对内源性抑郁症患者的研究表明，8-34%的患者对SSRIs有反应，56-63%的患者对中药有反应。在作者进行的一项研究中，46岁以下的内源性抑郁症患者对传统抗抑郁药和选择性抗抑郁药的反应相同，但在46-60岁和60岁以上的受试者中，传统抗抑郁药的疗效分别是选择性抗抑郁药的2倍和4倍。鉴于精神运动障碍随着年龄的增长而变得越来越明显和严重，作者认为参与这一过程的递质系统随着年龄的增长而增加，进而需要作用机制更广的药物。

对于以前从未使用过抗抑郁药的年轻内源性抑郁症患者，如果SSRI治疗2-4周后无反应，建议联合使用协同治疗或改用作用机制更广的药物。作者根据个人经验指出，虽然经常建议协同治疗抑郁症，但锂盐似乎只对10-20%的患者有益；小剂量奥氮平协同治疗效果略好，受益患者比例约30-40%，可能与其DA效应有关。如果一周后病情没有明显好转，则停用；如果治疗成功，作者将在症状缓解一周后逐渐停用奥氮平。如果症状持续存在，你可能会改用更多的“广谱”抗抑郁药。

近年来，作者在使用神经兴奋药治疗内源性抑郁症方面取得了一些成功:这些药物可作为除MAOIs以外的所有抗抑郁药的协同治疗。作者倾向于使用短效哌醋甲酯，早上10毫克，一般不需要添加超过30毫克/天。虽然这些药物最初仅在难治性内源性抑郁症患者中尝试，但它们的益处是持久的，不良反应的发生率较低，这使得作者更喜欢更早地使用它们作为协同治疗。

如果以上治疗均失败，或存在高阶风险，或患者之前对ECT治疗反应良好，且无持续性后遗症，可考虑ECT治疗。作者在治疗早期很少使用ECT，主要目的是避免持续性认知障碍，虽然风险较低。此外，即使治疗成功，患者仍必须接受药物治疗以保持症状稳定。

结论

内源性抑郁症和帕金森病有一些相似之处:没有实验室检查，也没有确切的诊断策略，主要依靠临床评价。然而，就预后而言，除非有器质性原因，否则症状缓解是完全可以预测的。

资料来源:医学博士戈登·帕克，《忧郁症的最新进展》。心理时代

Parker G，McCraw S，Blanch B，等.通过原型临床特征鉴别抑郁症与非抑郁症.j影响Disord。2013;144:199-207.