颅脑损伤 颅脑损伤的护理，讲的很详细！

颅脑损伤约占全身损伤的15-20%，仅次于肢体损伤。常与身体其他部位的损伤并存，致残率、死亡率居首位。

颅脑损伤的分类及损伤判断

根据硬模是否完整：开放性、闭合性根据脑损伤原理：原发性、继发性根据致伤方式：直接、间接根据伤情轻重：轻、中、重、特重

这三者都可以独立发生，但我们必须警惕它们的共存，脑损伤的程度及其治疗效果对预后起决定性作用

第一，头皮血肿

头皮血肿多为钝性外伤所致，根据头皮出现血肿的具体程度可分为皮下血肿、帽状硬膜下血肿和骨膜下血肿。

头皮血肿的临床特点

血肿类型

临床特征

瘀斑

血肿体积小，位于头皮损伤中心，中心软，周围硬，无波动

包膜硬膜下血肿

血肿范围广，可遍布头部，张力低，波动明显

骨膜下血肿

血肿不超过颅缝，张力高。较大的可能有波动，经常伴有颅骨骨折

头皮撕裂伤

它可能是由尖锐或钝伤引起的。出血更多，会导致失血

震惊。

头皮裂伤的治疗

清创缝合

1.检查伤口深度是否有骨折或断骨。

2.如果脑脊液或脑组织溢出，必须按开放性脑损伤处理。

3.清创缝合时限可放宽至24小时。

头皮撕脱伤

大部分发辫受机械力的牵连，导致大块皮肤从帽腱膜层或连同颅骨骨膜一起被扯下。严重者可将整个头皮撕掉，可导致出血性或疼痛性休克，较不并发颅骨骨折或脑损伤。

头皮撕脱伤的治疗

处理原则:

压迫止血、止痛、防休克、清创、抗感染。

操作方法:

①头皮瓣复位再植

②清创后自体皮肤移植

③晚期创面植皮

颅骨损伤

skull骨折是指暴力导致的颅骨结构改变。

颅骨骨折的伤者不一定并发重度脑损伤；没有颅骨骨折，可能会有严重的脑损伤。

颅骨骨折分类

根据骨折部位分为

头盖骨骨折

颅底骨折

根据断口形貌，分为

线性断裂

凹陷骨折

根据断口是否与外界相连，可分为

哆开骨折

闭合性骨折

颅底骨折

大多数颅底线骨折是延伸到颅底的头盖骨骨折。

根据位置分:

前颅窝骨折

中颅窝骨折

后颅窝骨折

前颅窝骨折

常累及眶尖和筛骨；

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏(脑脊液经额窦或筛窦流出鼻孔)、外伤性颅内积气；

广泛的结膜下充血和眶周充血(“熊猫眼”征)；

如果筛板或视神经管断裂，

会损伤嗅神经和视神经。

中颅窝骨折

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，夜间有鼻出血或鼻漏(脑脊液经蝶窦、鼻孔流出)；

当骨折累及颞骨岩部伴有脑膜、骨膜、中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出(脑脊液耳漏)，鼓膜完整时，经咽鼓管鼻腔流出(可能误为鼻漏)；

ⅱ-ⅷ脑神经和垂体可能受损；

颈内动脉海金窦瘘:搏动性突眼和颅内杂音；

破裂孔或颈内动脉破裂可导致致命性鼻出血或耳部出血。

后颅窝骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧部时，伤后1~2天出现乳突皮下淤血斑，又称Battle征。

骨折在枕骨底部，枕骨下充血肿胀。

骨折枕骨大孔区的后脑神经(ⅸ-ⅹ ⅱ脑神经)可能受损。

原发性脑损伤和继发性脑损伤

原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要包括脑震荡、脑挫伤和原发性脑干损伤。(弥漫性轴索损伤)

继发性脑损伤是指一定时期损伤后的脑损伤，主要包括脑水肿和颅内血肿。

原发性脑损伤

脑震荡

显微镜下可见短暂的脑功能障碍，未见明显的神经病理改变，神经组织结构紊乱。

临床表现:

临床表现

(1)意识障碍:损伤后立即出现，意识障碍的程度和时间与损伤的程度和范围直接相关

(2)局灶性症状和体征:偏瘫、肢体抽搐、失语等

(3)头痛、恶心、呕吐

(4)颅内压升高和脑疝

CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压和中线移位情况。

原发性脑干损伤

临床特征:

当时立即发生了伤害，主要如下:

(1)意识障碍:受伤时立即昏迷，深度昏迷，时间长；

(2)瞳孔:大小可变、不等或极缩小，眼球位置不正或盯着同一个方向；

(3)交叉麻痹:同侧脑神经麻痹，对侧肢体麻痹。损伤的脑神经根据损伤平面不同而不同；

(4)病理反射阳性:肌张力增高，大脑僵硬等。；

(5)生命体征严重紊乱:累及延髓时，可出现呼吸循环严重紊乱。

治疗和预后

治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环障碍，尽可能维持内外环境平衡；恢复期可以使用唤醒药、高压氧治疗、功能锻炼。

预后:部分轻度患者可抢救，重度患者疗效差，占颅脑损伤死亡的1/3。脑桥和延髓平面损伤的患者几乎没有治疗的希望。

二、颅内血肿

分类:

(1)根据部位:硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。

(2)按时间:急性血肿(3天内)；亚急性血肿(4~21天)；慢性血肿(超过22天)。

主要危险:

脑组织受压和通过会导致颅内压逐渐升高和脑疝。

硬膜外血肿

与颅骨损伤密切相关，骨折或颅骨变形撕裂位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦，引起出血和板障出血；最常见的出血来源是脑膜中动脉。

发病率:颅内血肿的30%左右。

出血来源:脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬膜窦；脑膜静脉；障碍静脉。

脑疝

临床表现和诊断

1.受伤史

2.意识障碍“中间清醒期”

3.瞳孔变化

4.锥形束标志

5.生命体征

硬膜下血肿

急性硬膜下出血

发病率:颅内血肿的40%左右。

出血来源:分为两种:

复合血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮质静脉出血。

单纯血肿比较少见，是桥静脉损伤所致。

临床表现

经常并发脑挫裂伤。临床表现有:

(1)意识障碍逐渐加深；

②颅内压增高的症状包括头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；

③根据患部，局灶性体征可出现偏瘫、失语、癫痫。

④头颅内板与脑表面呈高密度或混合密度的新月形和半月形阴影。

CT表现及治疗

CT表现:

表现为颅骨内板与脑表面之间高密度或混合密度的新月形和半月形阴影。

治疗:

手术——开颅血肿清除，内外减压；

非手术治疗——病情稳定、出血少的患者。

颅脑损伤患者的观察

1.意识

2.学生

3.生命体征

4.一般神经功能:肢体活动、肌肉力量、感觉和反射

5、颅内压监测

6.血液动力学监测:心率、心律、中心静脉压

意识障碍的临床分类；

(一)苏醒障碍的分类

1.嗜睡:是最轻的意识障碍，可被轻度刺激唤醒，能正确回答或做出各种反应，但刺激停止后很快入睡

2.睡眠:对强烈或重复的刺激可能只有短暂的觉醒，对言语中午或反应的反应是不正确的。一旦刺激停止，就会迅速进入昏睡状态

3.昏迷:是最严重的意识障碍，可分为:

浅昏迷:意识丧失，对周围事物、声、光无刺激，但吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射仍存在，生命体征无明显变化

中度昏迷:对各种刺激无反应，对强刺激防御反射弱，角膜和瞳孔的光反射，生命体征改变，大小便潴留或大小便失禁

深度昏迷:对任何外界刺激无反应，各种反射消失，生命体征明显改变，呼吸不规则，血压下降，出现尿失禁

格拉斯哥昏迷量表

评分的临床意义

1、14-15点是清醒的

2、12-13分为嗜睡

3、10-11分为朦胧

4、8-9分为浅昏迷

5、6-7分为昏迷

6、3-4分为深度昏迷

7、3分以下预后极差，存活的可能性很小

学生

瞳孔变化可能表明脑损伤。正常瞳孔大小相等，呈圆形，自然光下直径约(2 ~ 3) 3 ~ 4 mm，对光敏感。小于2mm缩小，大于4mm放大；瞳孔直接和间接反射光线，分为正常、暗淡和消失。

①外伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现

②双侧瞳孔大小不等，圆不均，对光反应差，多为脑干损伤；

③损伤后一侧瞳孔逐渐扩大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝；

④双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深度昏迷，提示濒死状态；

⑤眼球不能外展，再次视为外展神经损伤；

⑥眼球震颤是小脑或脑干损伤。

⑦双侧瞳孔小，光反应消失，提示脑干病变或麻醉未醒

小学生评价要点:

评估时，在自然光下观察瞳孔的大小和形状

评价小学生直接和间接光反应的迟缓或消失具有临床意义，应结合其他症状和体征进行判断

温度

神经外科常见的发热类型:

中枢性高热:体温常突然升高，达到410C甚至420C，无炎症或中毒，退热无效。原因是积云下部体温调节中心受损。物理冷却

不规则发热:颅脑手术后体温正常，突然升高，变化不规则，持续时间不定。应考虑颅内或伤口感染。

如果体温超过410度，称为超高热。如果不及时抢救，往往在几小时内死亡

只要正确认识，就不会因为体温异常而产生严重后果

呼吸

频率:安静状态。成人16-20次/分钟，24次/分钟以上，10次/分钟以下。疼痛、发热、缺氧等。并且在颅内压升高的初始阶段可以减缓颅内压。

节律:酸中毒时深呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅而慢的呼吸，呼吸停止的先兆呼吸暂停(间歇期)。

振幅:中枢神经系统在兴奋或受刺激时可能增大，缺氧时变浅，呼吸困难时有三凹征。

方法:呼吸困难时，频率、节律、幅度发生变化，可表现为紫绀、鼻激越、肋间间隙凹陷、气短。

枕骨骨折患者突然呼吸缓慢或停止呼吸，提示枕骨大孔疝的可能性

危重病人呼吸难以观察时，在病人鼻孔前放一点棉絮，观察棉絮的吹拂情况，计数1分钟。

血压

根据血压观察，高血压是导致脑出血的重要因素。治疗过程中，血压一般控制在160/90mmHg左右。高血压或低血压都会影响脑血流灌注功能。如果血压升高，心率减慢，呼吸减慢，说明脑干受压。如果血压反而下降，可能是延髓中枢衰竭。

姿势

一般床头抬高15 ~ 30度，便于颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量吸氧改善脑缺氧，减少脑血流量，缓解脑水肿；

尤其是颅底骨折患者:抬头，床头抬高15 ~ 30度，脑脊液漏停止后维持3 ~ 5天。目的是通过重力使脑组织靠近颅底的硬脑膜漏孔，促进漏孔的粘连和闭合；

疾病护理

1.休息和安全:绝对卧床，发病后24-48小时内减少活动，床头抬高15-300，对看热闹的患者加护栏。

2.保持呼吸道通畅:吸氧，昏迷患者头部向一侧倾斜时，活动义齿。及时清理呼吸道。

3.生活护理:高蛋白、高维生素、饮食清淡、意识障碍、消化道出血者禁食24-48小时，翻身扣背，做好口腔护理、皮肤护理、两次大便后护理。

4.疾病观察:

意识，瞳孔，T，P，R，BP，呕吐物，排泄物

5.并发症的护理:

脑疝:注意剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动、高血压、脉搏缓慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。

消化道出血:注意呃逆、上腹部胀满、胃痛、呕吐、大便颜色。

健康教育

1、轻患者鼓励生活自理并尽快恢复活动，注意劳逸结合。瘫痪肢体处于功能位，瘫痪肢体各关节被动屈伸，患者最好不要疲劳(或每天3-4次，每次半小时)，健康肢体积极运动。

2.脑挫裂伤可不同程度留下后遗症。患者出现自觉症状(如头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退、注意力分散等。)应得到适当的解释和缓解，并鼓励患者保持乐观的情绪，积极参与社会活动，建立康复信心。

3.颅骨缺损患者应注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出时戴安全帽，术后6个月做颅骨成形术。

4.患有癫痫的作者不能独自外出、爬山、游泳和骑自行车。嘱其根据医嘱长期定期服用抗癫痫药物，并携带病卡(注明姓名、诊断、地址、联系电话等。)与他们一起，从而教会他们的家人癫痫时的急救方法。

5.康复训练脑损伤后留下的语言、运动或智力障碍，可能在伤后1-2年内部分恢复，应提高患者的信心，进行功能训练。

6.如果原有症状加重，如头痛、头晕、呕吐、抽搐、手术切口炎症、积液等。，及时就医。

7、3-6个月后门诊影像复查。