心肌梗塞心电图图文详解：急性心肌梗死的判读

01心脏解剖和心电图基础

ST段抬高：aVR↑，且抬高程度aVR↑> V1↑ST段压低： V2-V6 (以V4-V6最明显)，及 Ⅱ、Ⅲ、aVF (Ⅱ导联最明显) ， aVL压低不明显或无压低心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿

左主干病变心电图

n男，56岁，左主干病变，A图为心电图无发作，B图为胸痛，导联ⅰ、ⅱ、ⅲ、aVF、V2-V6 ST段明显下降，T波为阴性和阳性，导联and ST段上升

前降支梗死部位的识别

心电图定位心肌梗死部位流程图

04心肌梗死特殊心电图解读

心肌梗塞和LBBB

心电图显示LBBB合并心肌梗死。LBBB使胸导联的上升或下降变得不可靠，这通常掩盖了心肌梗塞。LBBB可以通过宽QrS波群、V6导联的锯齿R波和V1导联的rS波来识别。另外，t波应该与QRS复合体的主波相对。心电图还显示三号和房室结折返性心动过速导联的T波为双向倒置(箭头)，与QRS主波相反，提示缺血。这些表现是特异性的，但对缺血或梗死不是特别敏感。

急性心肌梗死并发LBBB的诊断

1996年，《新英格兰医学杂志》发表了LBBB合并急性心肌梗死的诊断标准，该标准由斯加博萨提出(斯加博萨评分标准见表)。随访研究显示，LBBB患者的Sgarbossa评分≥3分，诊断急性心肌梗死的特异性> 90%。其中，ST段抬高和QRS波相同是LBBB合并急性心肌梗死最特异的诊断标准，有助于提高心肌标志物阳性患者和血管造影显示血管梗死患者的检出率。

十多年来，包括《2013年美国心脏病学会/美国心脏协会指南》在内的许多文献都采用Sgarbossa标准作为LBBB并发急性心肌梗死的诊断依据。针对Sgarbossa评分标准敏感度低(评分≥3时，敏感度在20%左右)，有学者对原标准进行了改进。根据Smith等人的研究结果，如果心电图有过度的不一致性，即ST段抬高/S波振幅≤0.20，诊断灵敏度可达84%。

心肌梗塞和LBBB

LBBB并发心肌梗死(发生)的例子。在导联I和AVL可以看到q波，在导联V5-V6可以看到ST段抬高。

2013年最新的STEMI指南与我们的建议更加一致，并承认诊断LBBB相关心肌梗死的困难和不确定性。在最新版本的指南中，LBBB不再等同于STEMI。相反，指南承认，LBBB在大多数情况下可能不是新的，特别是当没有以前的心电图比较时；就诊时很少出现新的或可能出现的LBBB，这可能会干扰对ST段抬高的分析，不应作为急性心肌梗死独立诊断的标准。这些新的指南不再建议对新颁布或可能新颁布的LBBB(如STEMI)进行紧急再灌注治疗。他们给出了诊断LBBB患者急性心肌梗死的心电图标准，并推荐使用经胸超声心电图、肌钙蛋白和患者的临床状态进行评价。如果仍不明确是急性心肌梗死，应采用介入性血管造影指导治疗。

心肌梗塞和RBBB

心电图提示右束支传导阻滞(RBBB)并发前壁心肌梗死，患者情况危急，需要急诊介入治疗

德温特综合征

德温特综合征的心电图表现？

与de winter综合征相关的心电图特征为:①胸内V1-6导联J点压低1-3mm，st段向下倾斜，然后T波对称而尖；②QRS波通常不宽或稍宽；③部分患者胸导联R波上升差；④大多数患者房室传导阻滞导联st段轻度抬高。

Verouden，de Winter等人总结了心电图变化并发表论文，提示de Winter约占ACS患者的2.0%。症状出现后平均心电图记录时间为1.5小时。急诊冠状动脉造影未见明显左主干病变，约2/3的患者有单个前降支病变。所有犯罪病灶均位于前降支近端。86%患者术前左前降支血流量为TIMI 0-1，急诊经皮冠状动脉介入治疗后心电图消失。

典型德温特综合征心电图

德温特综合征的心电图一定不是动态演变的吗？

德温特综合征的心电图改变被认为是一种“超急性期”改变，但这种超急性期的说法往往对应于早期STEMI患者的T波高峰。同理，左前降支完全闭塞。德温特综合征不仅有较高的T波急剧变化，还伴有ST段上斜压低。早期观点认为，这种变化是静态的，可以直接进展为跨壁心肌梗死，但基本上不会动态演变为STEMI。

随着病例报告的增加，我们发现德温特综合征实际上可以演变成STEMI病。很难给出一个确切的定义，这类患者应被视为STEMI早期改变还是一种特殊类型的急性冠状动脉综合征。然而，不管德温特综合征和STEMI之间的关系如何，它在临床上应被视为STEMI等价。

德温特综合征能进展到STEMI的比例是多少，只能通过临床观察来证实，很难通过研究来证实。原因有二:①de winter综合征少见，大样本研究费时费力。如果及时进行急诊PCI，心电图可能还没来得及演变就恢复正常；②已明确de winter综合征是由于前降支近端闭塞所致，是一种需要紧急治疗的致死性心肌梗死。在临床上，第一个任务是今天早上打开血管，而不是让它去观察它是否进化。