三尖瓣 2019三尖瓣介入治疗技术进展

三尖瓣疾病主要由反流引起，发病率高，常继发于左心瓣膜疾病或心肌病患者。作为晚期慢性心力衰竭的标志，其出现往往表明预后不良。但单纯三尖瓣手术在临床上少见，手术风险和死亡率高。因此，三尖瓣疾病的微创介入治疗是一项极具吸引力和前景的技术。近年来，经导管治疗重度三尖瓣反流的方法不断出现，包括小叶边缘吻合术、瓣环成形术、异位瓣膜(腔静脉)功能置换和三尖瓣置换。本文简要介绍了最新的概况和临床前景。

图4:微创瓣膜成形术

2.4棉条辅助缝合三尖瓣环成形术

经导管辅助缝合三尖瓣成形术是一种横跨三尖瓣环的“双向”缝合技术。三尖瓣环前后间隔依次放置两根缝线和小垫片。收紧缝线，将二尖瓣环分离成两个独立的部分。这种装置最近首次用于人体。

图5:经导管辅助缝合三尖瓣成形术

2.5心脏带

心脏带系统是一种无缝的原位瓣膜成形术装置。经股静脉入路，在三尖瓣环处，按顺时针方向从前间隔瓣到后间隔瓣的顺序，将涤纶带固定在原位环外侧位置。术中X线透视和食管超声确定环的位置后，植入锚钉以收紧心脏带环。具有收缩三尖瓣环作用。最近报道了TRIREPAIR(心脏带导管系统三尖瓣反流修复术)。NCT02981953) 30天测试结果。30例三尖瓣功能性返流2度以上，环径大于40 mm的患者，均成功植入器械，平均直径缩小17%。围手术期事件包括2例死亡(右心室衰竭、与器械无关的危及生命的出血)、1例中风和3例大出血。30天后，有效反流面积(50%)和静脉收缩(31%)明显减少，卒中体积(7%)和功能状态改善。

图6:心带系统的工作原理

2.6千足虫

千足虫系统(Millipede Company，USA)是一种经股静脉植入的半刚性瓣膜环，具有调节瓣膜环位置和牢固地收缩三尖瓣环的优点。Rogers等人使用该装置修复了2例患者的三尖瓣和二尖瓣。术后三尖瓣环直径分别缩小42%和45%，超声显示无明显返流。

图7:千足虫系统的工作原理

2.7经心房和心包三尖瓣成形术系统

心房心内膜三尖瓣成形术是一种间接且完全可移除的心尖瓣成形术系统。记忆塑料输送系统通过右心耳穿刺进入心包。然后，沿着房室沟放置一个可调节的环形植入物，从心包腔向三尖瓣环施加压力。最后，用NiTi合金封堵器封闭右心耳穿刺孔。该设备目前正在临床前研究中，并计划在不久的将来进行早期可行性研究。

图8:经心房心内三尖瓣成形术系统

3.异位瓣膜(腔静脉)的功能性置换

这种装置通过颈静脉或股静脉将瓣膜植入下腔静脉或上腔静脉，以减少腹部器官充血或周围水肿，改善右心衰竭症状，降低肝肾系统静脉压，减少严重三尖瓣返流引起的负荷增加。短期结果表明，该技术可减少水肿、肝脏充血和外周水肿。虽然这种姑息性技术的长期随访结果需要评估，但短期结果令人鼓舞。目前，Edwards SAPIEN XT介入瓣膜已用于腔静脉植入的配准研究。

图9:异位瓣膜(腔静脉)的功能置换技术

4.三尖瓣置换

经导管三尖瓣置换术是治疗三尖瓣反流的根本解决方案。导航生物瓣膜是唯一批准用于三尖瓣的介入瓣膜，由房室瓣支架和输送系统组成。瓣膜由NiTi锥形支架和三个异种心包小叶组成。支架周围有几个短边和环形小翼，以确保支架牢固地锚定在三尖瓣环和三尖瓣小叶上。

此外，导管式Sapien瓣膜经股静脉植入三尖瓣，但无明确的瓣膜放置点。梅洛迪肺动脉瓣是牛颈静脉瓣。一些研究人员通过将经皮梅洛迪肺动脉瓣假体植入右心房来治疗三尖瓣反流。然而，这种手术需要降解的生物假体来提供固定的基础。

图10:经导管三尖瓣置换技术

综上所述，重度和复发性三尖瓣关闭不全患者由于一般情况较差，死亡率和并发症发生率较高，已成为心脏外科的棘手问题。虽然经导管三尖瓣介入治疗仍处于起步阶段，但许多研究表明了不同经导管三尖瓣治疗的可行性和安全性。现有的三尖瓣疾病经导管装置有其自身的临床应用局限性，相关研究缺乏长期随访评价。如何选择合适的患者，选择最佳的介入时机，规范三尖瓣返流分类的定义，长期的临床效果和器械的耐用性，仍然是未来试验需要解决的重要问题。

参考

经导管三尖瓣介入治疗:前景、挑战和未来方向。J Am Coll Cardiol。2018年6月26日；71(25):2935-2956.doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.031。