”冠心病患者护理查房“病例

一例冠心病高血压的

护理查房

时间：20xx年4月11日 主持人：赵群

地点：心血管一区医生办公室记录人：谭智敏

查房形式：教学查房病例类型：在院

主题：冠心病、高血压的护理查房

参加人员：伍仕英、谢文莲、王宇华、赵群、江小艳、张艳霞、许花、梁秋霞、徐念奴、刘娜、陈丛荣、曹云、刘燕、周满蓉、胡芝、罗琼、罗元、梁倩、蒋素涵、何丽珍、

赵群护士长（主管护师）：各位领导，各科护士长和护理姐妹们大家下午好，今天是个春意盎然的好日子，欢迎大家来参加我科组织的护理查房。这次查房的对象是一例冠心病高血压患者，其发病率高，并发症多。今天我们主要针对高血压并结合病人共同来探讨高血压的相关知识和护理。下面由我科责任组长谭智敏汇报病例。

责任组长谭智敏（护师）：C4床，伍剑霞，女，57岁。退休会计，单位医保，初中文化水平，耒阳市人。患者自述约10天余前无明显诱因出现胸闷不适，为心前区沉闷感，有时可放射至左肩，每次发作持续3-5分钟，经休息或含服“硝酸甘油”0.5mg后可缓解。发作时常伴有心悸、气促等，无出汗、恶心呕吐及夜间阵发性呼吸困难胸痛等不适。2003年在我院就诊，诊断为“冠心病”“高血压”平常服用“阿司匹林”“硝苯地平”“依苏”等药物治疗。因自觉头晕，四肢乏力自行停服“阿司匹林”，服用“依苏”出现阵发性干咳现象，经医生指导停服“依苏”。进一天来，无明显诱因症状再发，且程度较前加重，发作频繁3-4次／每天，伴活动后气促，自服药物无效。于2012年4月7日9:20扶助入我科治疗。

既往史：有“高血压病”史，无药物及食物过敏史。

个人史：无烟酒等不良嗜好，居住条件良好。

婚育史：适龄结婚，子女及配偶均体健。

家族史：父母患有“冠心病”“高血压”。

入院体查：T36.8℃.P68次／分. R21次／分. BP124／74mmHg.

辅助检查：①心电图提示：窦性心律。②B型钠尿肽提示：569.95pg／ml③心脏彩超提示：主动脉弹性稍减退，左室顺应性减退。 ④肝胆B超提示：轻度脂肪肝，胆囊充填型结石。⑤TCD提示：双侧大脑前中后动脉供血不足，脑动脉硬化。 ⑥血脂血糖提示：正常。

专科护理评估：患者每日食盐量为3-4g左右，油脂类的摄入量为上总热量的25％左右。大便每2-3天排便一次，粪便干结，呈黄褐色，排便困难。睡眠质量差时间约1-2小时左右，易醒。日常生活自理。

入院诊断：1.冠心病 心功能Ⅱ级 2.原发性高血压病3级 极高危组

入院后长期治疗:予以“平福”扩管降压。“红花黄色素”活血化瘀，“克林奥”改善微循环，“果糖二磷酸钠”护心。口服“阿司匹林”抗血小板聚集，“辛代他汀”调脂，“硝苯地平”降压，“DHCT”“螺内脂”利尿。“倍他乐克”改善心肌供血。

主要护理诊断：①舒适的改变:胸闷、与心肌缺血缺氧有关。

护理目标：一周内胸闷程度减轻，次数减少。

护理措施：行心电监护密切监测血压、脉搏、呼吸、心律、血氧饱和度。准确记录24h尿量。给予吸氧2L∕分。遵医嘱予以降压药，血管扩张剂。严格控制输液速度。保持情绪稳定。患者有长期跳广场舞的习惯，发作时指导患者卧床休息，减少心肌耗氧量。

护理诊断：②睡眠型态紊乱：与焦虑、环境有关。

护理目标：患者焦虑情绪减轻或消失，使睡眠时间达6h或以上。

护理措施：心理护理鼓励患者表达自己的感受，耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其感到安全和放心。护理时应耐心和关心，建立良好的护患关系。向其介绍院内环境及相关医务人员。夜间保持病室安静，为患者提供一个舒适的休息环境。必要时遵医嘱应用镇静催眠药物。

护理诊断：③便秘：与进食少，活动少有关。

护理目标：能掌握预防便秘的措施，无便秘发生。

护理措施：嘱其进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物，每日清晨给予蜜蜂20ml加适量温开水同饮；指导患者进行腹部环形按摩以促进肠蠕动。必要时使用缓泻剂。为患者提供隐蔽条件。准确记录大便的次数颜色和形状。

护理诊断：④潜在并发症：电解质紊乱。

护理目标：住院期间不发生电解质紊乱，或出现电解质紊乱及时处理。

护理措施：指导患者正确服用药，密切观察患者有无乏力，恶心，呕吐现象。监测尿量及有无浮肿情况。遵医嘱抽血复查电解质，观察有无低钠，低钾血症。

护理诊断：⑤焦虑：与慢性病程，病情反复发作呈加重趋势，担心疾病预后有关。

护理目标：患者焦虑减轻或消失。

护理措施：向患者讲解疾病的发生过程与治疗方案。充分了解患者的个性。利用语言的心理治疗作用及语言技巧在交谈中所表现的自信来增强患者的治疗信心，保持情绪稳定，使患者积极配合治疗。

护理诊断：⑥知识缺乏：缺乏冠心病保健及预防，药物治疗有关知识。

护理目标：了解掌握疾病相关知识及主要药物的名称注意事项、不良反应。

护理措施：合理膳食，低盐低脂低胆固醇饮食。多吃鱼、蔬菜、水果、豆类品，不多饮浓茶和咖啡，饮食不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，防止便秘，参加适当的体力劳动和体育活动，如散步做广播体操，注意保暖、防止感冒。积极治疗高血压，坚持长期服药。嘱患者口服“硝苯地平”后要缓慢改变体位，不擅自停服“阿司匹林”服药期间要观察有无皮下出血及牙龈出血。教会患者口服“倍他乐克”时自行监测脉搏。如脉搏低于60次∕分应立即报告医生。常备“硝酸甘油片”以便急用。若有持续性胸痛或服药不能缓解，应立即送往医院。

护理评价：患者入院四天后室内活动、步行1-4层楼梯无胸闷，气促及心悸症状。血压正常。大便通畅1-2天排便一次，呈黄软状。电解质正常。患者基本了解疾病相关知识及防治知识，严格遵医嘱按时服药，遵医行为强，能说出主要药物的名称和基本知识及不良反应。学会自我监测脉搏，经加用“西比灵”后睡眠质量改善，睡眠时间可达到5-6小时。同时也出现了新的护理问题有受伤的危险：头昏 与脑动脉硬化有关。患者情绪稳定积极乐观开朗4月9日转入普通病房10床继续治疗。

床旁体检：护士李金凤向患者做好解释后，测T36.7℃ P69次∕分R19次∕分BP130∕80㎜Hg。

赵群护士长（主管护师）：刚才责任组长已经报告了病例，我们也实地查看了病人。下面我们有请陈琼老师讲一下高血压的病因和发病机制。

陈琼（主管护师）：高血压的病因（1）遗传因素（2）环境因素：如①饮食②精神应激（3）其他因素：如①体重②避孕药③睡眠呼吸暂停低通气综合征。高血压的发病机制1交感神经系统活性亢进2肾性水钠潴留3肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活4细胞膜离子转运异常5胰岛素抵抗

赵群护士长（主管护师）：原发性高血压的病因和发病机制目前仍不是很清楚。接下来我们讲如何才能诊断为高血压，也就是高血压的定义和诊断是什么？下面由朱志红老师来讲解。

朱志红（主管护师）：高血压的定义：是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（>=140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。高血压的诊断：采用经核准的水银柱或电子血压计测量安静时上臂肱动脉部位血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，但必须是以非药物状态下2次或2次以上非同日血压所测得的平均值为依据。

赵群护士长（主管护师）：测血压时应在非药物平静休息状态下，最好在清晨未活动平卧时测量，非同日反复测，取平均值，排除并发症。下面谁来回答高血压的并发症有哪些？

李金凤（护士）：我来回答1．高血压危象 2．高血压脑病 3．脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等4．心力衰竭 5．慢性肾衰竭6．主动脉夹层

赵群护士长（主管护师）：答的很详细，很全面。下面请贺春梅老师给我们讲一下高血压的治疗原则和降压药物的分类。

贺春梅（护师）：高血压的治疗原则1．改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。①减轻体重②减少钠盐摄人每人每日食盐量以不超过6g为宜。③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人⑤戒烟、限制饮酒⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分钟。2．降压药治疗对象①高血压2级或以上患者(≥160／100mmHg)；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。3．血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平。4．多重心血管危险因素协同控制。目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

赵群护士长（主管护师）：现在有一种高血压叫“顽固性高血压”，指使用了多种降压药物如：利尿剂、钙通道阻滞剂和其他药物，3个月后仍然控制不了的称为“顽固性高血压”。高血压是一种常见病除通过药物治疗外还要重视非药物治疗。下面由责任组长邓艳琴给我们讲一下高血压的健康教育。

责任组长邓艳琴（护师）：高血压健康指导：1.向病人及家属解释引起原发性高血压的生物、心理、社会因素及高血压对机体的危害，以引起病人足够的重视。坚持长期的的饮食、运动、药物治疗，将血压控制到接近正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。2.指导病人坚持低盐低脂低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、甲壳类食物，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。肥胖者控制体重，减少每日总热量摄入，养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食等。3.改变不良的生活方式 劳逸结合，保证充分的睡眠。学会自我心理平衡调整，保持乐观情绪。家属也应给病人以理解、宽容与支持。4.根据病情选择慢跑、骑车、健身操、太极拳等有氧运动。当运动中出现头晕、心慌、气急等症状时就应当就地休息，避免竞技型运动和力量型运动如球类比赛、举重、俯卧撑等。适当运动有利于大脑皮质功能的恢复，还能增加病人对生活的信心。5.告诉病人的家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面材料。教育病人服药剂量必须遵医嘱执行，不可随意增减药量或忽然撤换药物。教会病人或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。如血压控制不满意或有心动过缓等副作用应随时就诊。

此患者患高血压多年，患病至今一直坚持药物治疗。在家里用的药物主要有复方丹参滴丸、阿司匹林、硝苯地平、卡托普利、倍他乐克。其中因服用卡托普利后出现干咳，改成服用硝苯地平，服用阿司匹林出现胃肠道不适而自行停药。入院后遵医嘱予口服阿司匹林0.1 Qn 硝苯地平30mg Qd氢氯塞嗪25 mg，Qd 螺内酯20mg Qd 倍他乐克12.5mg Bid 、西比灵 10mg Qn。介于患者有自行停药史，再次加强药物知识宣教，告知不能自行停药或改量，现患者能正确按时按量服药。患者已掌握自行监测血压方法，在家时血压基本控制在130/70mmHg左右，如遇身体不适时收缩压最高可达170mmHg。

患者饮食、生活习惯良好，能遵循低盐低脂低胆固醇饮食原则，每日摄盐量约3-4克，能多食蔬菜水果。身高160 cm，体重66 kg，体重指数（BMI）＝ 25.8。标准体重55kg，指导减轻体重。生活规律，每日按时作息，做一些基本家务，如洗碗、洗衣、拖地板等，三餐准时，能做到不食过饱。二便正常。指导患者在用利尿剂时应注意补充钾，进食富含钾的食物，如豆类、橘子、香蕉等。同时，患者为中老年女性，应多食含钙食物，如奶制品、豆制品、海带、黑木耳等，一方面可以补充流失的钙质，另一方面对降压也有辅助作用。

患者夜间睡眠时间少，约3－4h，质量一般，指导服用西比灵促进睡眠。同时指导白天睡眠不超过1h，睡前泡脚，放松心情，无饮用咖啡、浓茶刺激性饮料的习惯，睡前少饮水，以免引起夜尿增多。经调整后夜间睡眠可达5-6h。

患者心功能Ⅱ级，日常生活一般不受限制。经治疗后家住4楼，一般能一口气上到3楼，稍微休息后能接着上到4楼。每日能坚持运动，主要以每天晚饭后跳广场舞为主，时间为1h左右，有时身体感到不适时也能坚持跳20－30min。指导患者在身体不适时最好不要进行过量的运动，以休息为主。平常活动时要注意以下几项1、运动前要进行准备活动（热身运动）2.运动强度要适宜，感觉太累或有其他不适要停止运动3.冬季运动要注意防寒4.冬季早晨运动不要过早，最好在太阳出来后进行5.运动后不要马上冲凉，擦汗干后稍微休息后进行6.运动后要注意补充水分。运动强度常用运动时心率的快慢来衡量，一般采用最高心率（170－年龄）的50％～70％作为运动时的适宜心率，停止活动后心率应在3～5分钟内恢复正常，50岁以上者活动时的心率一般不得超过120次／分。

赵群护士长（主管护师）：结合病人实际，十分用心。对高血压病人应定期随访，谁来回答一下随访的内容？

张玉姣（护士）：一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。 二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。

赵群护士长（主管护师）：凡是住院病人都是高危病人，合并冠心病是极高危的。10床患者合并冠心病住院期间经治疗未发生心绞痛，但临床上我们应经常评估心绞痛的严重程度。下面由我科责任组长谢小凤讲一下心绞痛的分级。

责任组长谢小凤（护师）：根据加拿大心血管病学会(CCS)分级分为四级。

I级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

赵群护士长（主管护师）：答题清晰。平常我们还需要评估病人疼痛的情况，下面有请黄雅晴来讲解疼痛的分级。

黄雅晴（护士）：世界卫生组织(WH0)将疼痛程度划分为： O 度：不痛；

工度：轻度痛，为间歇痛，可不用药：II度： 中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药： III度： 重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；Ⅳ度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

赵群护士长（主管护师）：我科人员要重点掌握WHO标准，并在护理记录单上体现出来。在我科使用硝酸脂类药物出现头痛机率大，“单硝酸异山梨酯”从以前的25㎎到现在的50㎎剂量增大副作用发生机率就越大。接下来由何青艳来讲一下硝酸酯类药物的副作用及对策。

何青艳（护师）：硝酸酯类包括有：硝酸甘油（GTN）、硝酸异山梨酯（消心痛ISDN）、单硝酸异山梨酯（ISMN)，其副作用有1．头痛，初用时易发生，宜自小剂量始，逐渐增量。可有面部潮红、全身热感，偶见头晕、恶心、呕吐、出汗，甚至虚脱（低血压所致)。因此第一次用时，患者宜平卧片刻。 2．偶发皮疹，甚至剥脱性皮炎。酒精常可增加其不良反应。3．长期应用较大剂量可产生耐受性，和其他有机硝酸酯类有交叉耐受性。减少耐药性的产生主要有以下方法：小剂量使用，减少用药次数，避免持续使用，提供8小时无硝酸酯的空白期。对于不同制剂又有不同方法。硝酸酯类的应用：⑴心肌缺血综合征：稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛，无痛性心肌缺血，急性心肌梗死。⑵充血性心力衰竭：扩张血管，降低前后负荷。⑶控制血压：急症高血压，手术期高血压，老年收缩期高血压。

赵群护士长（主管护师）：今年我院开展了B型脑钠肽这项新型检查项目，主要判断心衰，经常会遇到标本打回的现象。下面由我科护士李娟来讲解一下脑钠肽采血的注意事项。

李娟（护士）：当患者抽样前没有休息或站立行走了30分钟后其BNP水平会上升15%。因此，最好建议个人在抽样检测NT-proBNP前躺床上或坐≥10-15分钟，止血带使用的时间应尽可能短。BNP和NT-proBNP可在尿中检测到，且尿液检测已被认可可以作为一种替代血清或血浆检测的方便方法，主要应用于在人群筛检项目中检测BNP。无论在男性或女性中，年龄＞65岁的个体其NT-proBNP中位值比那些＜65岁的人高1.5倍。

赵群护士长（主管护师）：讲的很全面。采血前应让病人休息15-30分钟，扎压脉带时间要短，不要使用注射器，尽可能用7号采血针头并使用负压采血管抽血。以上是我科查房的全部内容。下面有请护理部领导讲评一下。

谢文莲主任：今晨我们护理部几位工作人员已经查看过病人，与病人进行了交流，感觉心血管内科的护士护理工作做的很到位。此患者的性格开朗，对饮食、休息、活动、养生方面的知识掌握的比较好。能进低盐低脂低胆固醇饮食，不食腌制食品。我也注意看了一下这位患者血压的脉压差比较大，可能是因为用了扩管、降压药后的不良反应，患者有头晕症状，起床活动时能做到三个半分钟，防止跌到。因长期服用药物，加上本科各位医务人员的宣教到位，患者已很好的掌握了各种主要治疗药物的主要作用及不良反应。心内科各位护理姐妹对此次护理查房准备也很充分，赵护士长也向大家介绍了一些心血管方面的一些新发展动态，对大家的工作也有一定的指导作用。在坐的各位在日常的生活中也应注意向家人和身边的朋友宣教健康的生活方式，注意钠盐的摄入量。今后希望大家继续努力，把所学到的东西运用到工作当中去，更好的为病人服务。

伍仕英院长：大家好！今天的护理查房让我很感动，查房的气氛很好，大家都准备很充分，病人对医务人员很满意。此患者从2003年患病至今能坚持服药、运动等治疗，入院后护理工作做的比较到位，血压控制的很好。在我们身边有很多高血压患者，希望大家学以致用，告知周围的人高血压的相关知识。在护理特护单记录中我们也存在一些问题如：患者因使用

“单硝酸异山梨酯”出现头痛症状护理记录单上未记录，之后停药无观察记录。患者睡眠质量通过服用“西比灵”及一些护理措施后得到一定改善，晚夜班护士未在护理记录单上体现，与临床脱节。护理记录单一定要客观、真实记录。这次护理查房很圆满，希望今后在专科护理方面应多多加强，护理查房多多体现专科护理特色，侧重于护理专业方面。

主管护师赵群护士长总结：感谢各位领导的莅临及指导，感谢各位护理姐妹的参与。今天伍院长给我们提出了很多宝贵意见，今后我们在书写护理记录时不要写得过多，但一定要精细，各班做的事情都要体现在护理记录单上，也希望通过这次护理查房各位护士在今后的护理工作中要加强观察。