正常伤口愈合过程图 伤口愈合的病理生理过程

在正常生理条件下，组织损伤可以启动急性伤口愈合过程，但当潜在的病理机制或微生物入侵干扰愈合过程时，正常愈合失败，出现慢性伤口:

理查德·A F·克拉克、考斯塔布·戈什和玛西娅·G·托尼森

皮肤病学研究杂志

图1:损伤后血栓形成、血小板聚集和白细胞(中性粒细胞和巨噬细胞)向损伤部位的迁移。血栓最初由纤维蛋白和纤连蛋白组成，为细胞迁移和血小板聚集提供了支架。迁移到伤口部位的细胞会向周围组织释放生长因子。伤后第三天血栓收缩，大量中性粒细胞聚集，吞噬并杀死微生物；巨噬细胞向周围环境分泌更多的生长因子。虽然表皮迁移在损伤后24小时内开始于血栓与周围正常组织的交界处，但损伤3天后没有组织细胞能穿透血栓。但损伤后3天，伤口周围基质中的成纤维细胞和内皮细胞被激活，开始表达整合素，在纤维蛋白和纤连蛋白即细胞外基质受体上迁移，分泌生长因子。表皮细胞也参与整个细胞因子网络的反应过程(释放生长因子)。

图2:正常生理状态下，伤口继续愈合。第5天肉芽组织开始长入伤口，主要含有成纤维细胞，更多的巨噬细胞和新血管。表皮细胞迁移更快，覆盖新组织。限制在迁移组织细胞前部的蛋白酶对它们穿过血栓并生长成伤口非常重要。这些蛋白酶包括尿激酶型纤溶酶原激活剂(UPA)、组织型纤溶酶原激活剂(TPA)和基质金属蛋白酶1、2、3、9和13(MMP 1、2、3、9、13、9和13)。后者包括胶原酶，即MMP1和13；明胶酶，即MMP2和MMP 9；基质分解素，或MMP 3。许多愈合早期由血小板释放、巨噬细胞分泌的生长因子局限于暂时性组织基质中，刺激组织细胞生长，而组织细胞本身开始分泌生长因子，包括表皮细胞、成纤维细胞、内皮细胞和巨噬细胞。

图3:存在异常病理因素或微生物时，伤口愈合过程中断，伤口无法愈合，成为慢性伤口(溃疡)。常见的病理因素包括:静脉功能不全，导致静脉系统静水压力高，血管内液体外渗，小血管因纤维素收缩而闭合，局部组织缺血缺氧；糖尿病患者持续高血糖，多种重要蛋白质的非酶糖化反应增强，导致细胞和细胞外基质功能异常；动脉血液循环障碍导致组织缺血、缺氧甚至坏死。大量细菌在创口床内定植，可形成生物膜，保护细菌和其他微生物，使巨噬细胞和抗生素无法发挥作用。绝望的巨噬细胞会释放大量蛋白酶和有毒的氧自由基，对组织细胞、细胞外基质和生长因子造成损伤。毫无疑问，慢性伤口肉芽组织发育不良，表皮细胞无法迁移，伤口愈合停滞。

伤口愈合过程和参与细胞

正常伤口愈合的三个阶段

炎症期:

炎症期在损伤后立即开始，在急性伤口中持续数小时至数天，而在受原发疾病(下肢溃疡、压疮、糖尿病足溃疡等)影响的慢性伤口中持续数周甚至数月。).损伤区血管破裂后形成血栓和临时细胞外基质(由纤维蛋白和纤连蛋白组成)，可以封闭伤口，减少失血，帮助引导细胞迁移。血小板可以分泌和激活细胞介质，吸引炎症细胞(多核细胞和巨噬细胞)、成纤维细胞和内皮细胞。炎症结束时控制出血，通过吞噬作用和自溶清创清理创面床。

增生期(肉芽期):

内皮细胞和成纤维细胞的增殖促进血管生成和新的细胞外基质的合成。随着新细胞外基质的重建，旧基质被蛋白酶降解，主要是基质金属蛋白酶(MMPs)，促进伤口自溶清创和细胞迁移。组织损伤后伤口中基质金属蛋白酶水平升高，随着炎症的缓解而降低，而慢性伤口中基质金属蛋白酶水平异常升高。

成纤维细胞获得平滑肌细胞的形态和生化特征，成为肌成纤维细胞。这种分化发生在细胞因子和生长因子的影响下。肌成纤维细胞是细胞外基质合成的主要细胞，促进基质的重建。细胞外基质起着重要的控制作用，因为细胞因子可以以潜伏状态储存在其中，释放时被激活。上皮细胞从伤口边缘迁移，开始上皮化过程。角质细胞的分化有助于恢复表皮的屏障功能。

成熟期(重建期):

成熟期可以持续几个月，最终伤痕累累。事实上，这个阶段已经开始于肉芽组织形成的过程中，在此期间，基质在肌成纤维细胞的作用下不断重建。这些细胞使与细胞外基质相连的微丝收缩，使胶原网络变得紧密，伤口也随之收缩。同时分泌出新的成分，增加了基质的密度和稳定性。不同类型胶原蛋白的比例开始发生变化:ⅰ型胶原蛋白的比例增加，ⅲ型胶原蛋白的比例下降(从30%下降到10%)。凋亡使肌成纤维细胞密度降低，让位于成纤维细胞进行空，进一步强化细胞外基质，增加其对机械力的抵抗力。

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