《 养生&防病 》 健康微刊108期

I导读:近年来,随着当今生活环境的逐渐变化,小儿湿疹在临床中已越来越常见。据统计,湿疹在发达国家儿童中流行率高达30%,在发展中国家湿疹的流行率也有增高的趋势。小儿湿疹患儿以1岁以下居多,春夏季发病偏多,体胖者多发,部位以头面部居多,也可发于全身各个部位,如皮肤褶皱处、四肢、头面、躯干等,临床常表现为红斑、水疱、瘙痒、糜烂。湿疹分为急性和慢性期,急性期皮损以丘疱疹为主,有渗出倾向,慢性期以苔鲜样变为主。此病预后情况各异,部分患者遗留皮肤粗糙、发暗、增厚、瘢痕等,常反复发作,病程从数月至

数年不等,是临床上难以根治或速愈的皮肤病,严重影响患儿的身心健康。

王耀峰论治小儿湿疹心悟

作者/潘青青

王耀峰主任医师,江苏省中医药学会儿科专业委员会常务委员,曾获省、市科技成果奖数次,王师在治疗小儿湿疹上有独到见解,且临床效果显著。笔者有幸学其门下,通过王师的言传身教,谆谆教诲,临证心得略得一二。现仅将其治疗小儿湿疹的经验介绍如下。

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病因病机

先天因素:王师认为,小儿湿疹尤其是婴幼儿湿疹,大抵与其母体相关。从后天因素看,与湿热和风邪关系最为密切,临床最常表现为湿热夹风的证候特点。而引发因素又与后天脾胃失调、内热久积息息相关,气候、季节、地域居住环境等是重要影响因素。湿疹患儿接触外邪的机会尚少,大多与其先天禀赋有关。此类患儿的母亲大多喜食辛辣刺激、荤腥海鲜等,或是长期内外因素形成了内热体质,体内长期蕴蒸形成胎毒、内风,故患儿出生后易出现湿疹。

外感湿热夹风:王师强调湿为阴邪,湿性黏滞,缠绵难愈,一旦郁于肌表,阻遏阳气,则气血不能正常达于外而固护肌表,反以相互搏结郁于肌表发为湿疹。湿疹往往病程较长,缠绵不愈,逢阴雨湿热天气加重,创面常有潮湿或者流黄水等,与湿邪特点相符。热邪具有易生疮疡,易生风动血,易耗津伤液等特点。古代称湿疹为“湿疮”,可见湿疹本身也是一种特殊的疮疡。湿疹往往伴有红疹斑块,甚则糜烂,而热邪易加速血行,甚至灼伤血络,血溢脉外使皮肤表现为斑疹、肿块甚则溃烂,这正是湿疹的不同表现类型。湿疹常常发病迅速,却缠绵反复难以速愈,久则伤津耗液使创面干燥,皮肤粗硬留癣而成干性湿疹,这与久热伤阴和湿气阻碍气血津液运行均不谋而合。然而湿邪为长夏主气,夏秋之交,天气尚热,湿热熏蒸使水气上蒸,湿气最盛,故湿邪往往合并热邪以湿热之邪的形式侵袭人体。从上述看来,湿疹与外感湿热之邪有密切的相关性。

另外王师认为小儿脾常不足,加之小儿常常饥饱不分,或偏嗜油炸快餐类等动火之品或喂养过度,使其脾胃负担过度,往往不能及时运化吸收,久则内湿由生,蕴而化热;内有湿热之邪,更易感受外界之湿热之邪,遂发为湿疹。袁安香等在研究质体质类型对小儿湿疹证型的影响时发现,小儿湿疹证型中湿热并重证占比最高,且痰湿体质最易患此疾。古人云“风盛则痒”,无风不作痒。风邪易行而无定处,此起彼伏、变化多端。湿疹往往伴有瘙痒,位置多变、游移不定、急缓无常等特点,与风邪相符。风邪易袭阳位,而湿疹常常以头面部等阳经穴位密集的部位居多。而风邪一般不单独致病,所谓风为百病之长,湿、热、寒、燥等邪气常常依附于风邪而侵袭人体。根据小儿湿疹发病特点可知,外风和湿热之邪合而为淫,多形成湿热夹风证型。

内有食积化热:小儿属“纯阳之体”,且“阳常有余、阴常不足”。《宣明方论·小儿门》 云:“大概小儿病者纯阳,热多冷少也”。小儿阴气相对衰弱,阳气相对旺盛,本身偏热性体质居多,故小儿疾病多表现为热证。明代万全首次提出“小儿体质少阳”之说,也强调小儿阳气偏盛,易呈热性体质。王睿等研究指出小儿湿疹治疗应注意辅佐消食通便法,消除食积内热,减少或防止疾病发生。王师强调,外感之邪固然重要,但若小儿体质平和,阴阳平衡,湿疹亦不易发生。王师指出,现代小儿有食积倾向者甚多,内热多重。在临证辨证中,食积化热的病机不容忽视。小儿易内火旺盛,形成偏热性体质,极易与外感湿热之邪或者风邪相合,且内热旺盛的患儿血行迅速或者气血壅滞,毛细血管脆性更大,亦可诱发小儿湿疹。

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遣方用药

基于对小儿湿疹病因病机的独特见解,王师对治疗此疾有着自己的治疗思路。王师指出其治疗原则:清热利湿消风,运脾消积导滞。

脾虚明显者加以健脾助运,血热明显者加以清热凉血,阴虚津亏者加以滋阴益气,久病留瘀者加以活血散瘀。

王师常用药物有:荆芥、防风、蝉蜕、白蒺藜、地肤子、白鲜皮、泽泻、茯苓、车前子、连翘、黄芩、野菊花、忍冬藤、徐长卿、紫草、赤芍、丹参、苍术、木香、生山楂、六神曲等。

王师常用的四大祛风主药为:荆芥、防风、蝉蜕、白蒺藜,对湿疹、风疹、瘾疹均有效。白鲜皮、地肤子为王师惯用的药对,清热利湿止痒,能清除皮肤之中湿热与风邪而止痒,对治疗湿疹伴瘙痒者效果甚佳 。

清热利湿常用配伍,泽泻、茯苓、车前子、黄芩、连翘、野菊花既不迅猛,也不过于轻浅,力道恰到好处。祛风除湿通络辅助用药忍冬藤、徐长卿。紫草、赤芍、丹参凉血活血,除气血之壅滞或病久之血瘀。

苍术、木香、生山楂、六神曲运脾消积导滞,脾胃气机条畅、积除则热无以生。

有明显脾虚症状者加用山药、白术等;血热明显者加虎杖、玄参、水牛角等;有阴虚症状者适当加用麦冬、白芍、北沙参等;湿热重者加用黄柏、生薏仁、茵陈等;血瘀明显者加用虎杖、茜草等。随症加减。对于婴幼儿湿疹,王师常用羚羊角粉,冲服,每获佳效。羚羊角既可以清热解毒,又可以止痉熄风,对于内风、胎毒尤其适合,临床运用疗效也充分证明。

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典型案例

金某某,女,8岁,2017年8月16日初诊。患湿疹反复不愈2年,曾于南京皮肤病研究所诊断为“小儿顽固性湿疹”,间断使用西药 口服加外用,效果均不显。症见患儿脸部分散性红斑,表面稍潮湿,四肢尤其以双肘窝、腕横纹、双前臂、小腿伸侧及脚踝处大片红斑,轻度瘙痒,表面有挠痕,少许结痂,部分渗出,有少量皮屑。纳呆,二便尚调,舌边尖红、苔薄黄,脉滑略数。拟清热利湿,消导助运之法。药用:茯苓、泽泻、车前子、六一散、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦六神曲、熟薏仁、枳壳各10 g,制苍术、陈皮、青皮各6 g,鸡内金5 g。7剂,每日1剂,水煎服次。

8月20日二诊:诸症稍有改善,湿疹表现稍平稳,纳少,二便调,舌质红、苔薄黄,脉弦滑偏数。患儿久病化热入血且久病成瘀,上方去六一散、青皮,加丹皮6 g,赤芍、徐长卿各10 g,10剂。

9月2日三诊:诸症较前均有改善,7剂。

9年9日四诊:湿疹进一步缓解,纳少,二便调,时有口臭,舌边红、舌苔薄黄。患儿急性期已过,拟健运消导,利湿和中。药用:茯苓、泽泻、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦六神曲、生薏仁、六一散、白术各10g,陈皮、川黄柏、制苍术、地肤子各6 g。7剂。并嘱咐其避免日晒及剧烈运动。

9月16日五诊:纳食较前见增,二便尚调,面黄形瘦,舌边红、苔薄白。拟健脾助运,和中开胃。药用:太子参、茯苓、白术、炒谷芽、炒麦芽、白扁豆各10 g,枳壳、木香、青皮、陈皮、炒苍术各6 g,鸡内金、炙甘草各5 g。7剂。

9月23日六诊:诸症见改善,饮水量见增,二便尚调,舌边红、苔薄白。五诊方去白扁豆,加麦冬6g,7剂。

9月29日七诊:纳食稍有增加,双臂、小腿部分湿疹复发,二便尚调,舌边尖红、苔薄黄。药用:茯苓、泽泻、防风、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦六神曲、六一散、生薏仁、白术各10 g,制苍术、陈皮、地肤子、川黄柏、青皮各6 g。7剂。

10月14日八诊:湿疹少许渗出,时时作痒,纳食偏少,二便尚调,舌质边红,苔薄黄。久病入络,久病留瘀,故原法上加以活血凉血祛瘀。药用:茯苓、泽泻、车前子、丹皮、地肤子、徐长卿、六一散、白芍各10 g,防风、赤芍、川黄柏、紫草各6 g。7剂。

10月21日九诊:皮肤红斑、渗出明显好转,稍有痒感,大便不实,纳尚可,舌边红、苔薄白。拟原法进行,上方去丹皮、紫草、赤芍,加枳壳、当归各6 g,通草5 g。7剂。

10月28日十诊:湿疹明显消退,手腕、肘横纹、小腿部分留有淡红色印记,无渗出,无皮屑。拟予玉屏风颗粒,王氏保赤丸巩固两周,嘱其注意调护。

随访近2年,皮肤基本很少出现皮疹,偶尔湿疹起很轻微,且不服药能自愈。

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体会

王耀峰教授从小儿湿疹致病特点等方面着手,探讨小儿湿疹的起因发病,用药规律。王师指出小儿湿疹尤其是年幼者,大多与母体遗于小儿之先天禀赋有关,其次是以外感风湿热邪、脾胃虚弱为主。

但在实际临床实践中,王师发现小儿湿疹还与后天内热的形成关系甚密,并强调湿热夹风、食积化热是小儿湿疹最重要的病机。

治疗上王师常用清热利湿消风、运脾消积导滞法。脾虚明显者加以健脾助运,血热明显者加以清热凉血,阴虚津亏者加以滋阴益气,久病留瘀者加以活血散瘀。对于小儿湿疹的辨证论治,各医家一般将其分为风邪偏盛型、湿热内蕴型、病久血瘀型、血虚风燥型、脾虚失运型等。用药分类大致为疏散外风类、平熄内风类、清热燥湿类、凉血活血类、养血润燥类、健脾助运类等。

王师对此病的看法与其他医家有大同也有小异。王师认为除先天禀赋外,湿热夹风为小儿湿疹最常见也是最典型的证型;内热旺盛为自身易感因素,往往责之于食积化热,与脾胃关系密切;外界危险因素包括气候、地域、季节、居住环境等,常接触湿气风邪流行的环境,更易罹患湿疹且病更难速愈。

治疗上,王师注重风邪和湿热之邪,拟用清热利湿消风治法,运脾消积导滞并用。随症加减。除此之外,王师更加注重体质调节和日常调护。王师主张在小儿发病之前,从调节阴阳寒热,改善小儿特禀质入手,损其有余而补其不足。而内热不是空穴来风,对于小儿湿疹,尤其是急性湿疹,王师重视清内火、健脾运、消食积、导郁热,使得脾运得健,则食积无以成、化热无源,内湿无以生、无从蕴热。

调护上注意饮食搭配、加大水果蔬菜的比例,切忌过饱,少食多餐,适当沐浴阳光,加强锻炼,增强预防和抗病能力。平素尽量远离过于潮湿地带,居住地注意通风干燥,在湿疹多发季节应更加注意提前防护,防微杜渐。

山 西 中 医 2019 年10 月第35 卷第10 期

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