枸橼 枸橼酸钠抗凝剂在血液净化中的应用

血液透析是终末期肾病患者的重要治疗方法之一。

每一次血液透析，无论是普通血液透析(HD)还是连续性肾脏替代治疗(CRRT)，都需要建立体外循环，体外循环管路和透析过滤器(人工肾)都会有大量的血液，因此需要考虑血液抗凝，以保证安全的透析治疗。

钙离子安全柠檬酸抗凝

抗凝剂的使用原则:一是用最小的剂量达到所需的抗凝效果，保证血液透析的顺利进行；二是不影响生物膜的相容性；第三，减少出血等并发症。常用的抗凝方式有低分子肝素钠、肝素、阿加曲班、柠檬酸钠、无抗凝剂。

目前，低分子量肝素在临床上应用广泛，使用方法不同。与非肝素透析相比，枸橼酸钠体外抗凝具有更低的凝血发生率，并能实现更好的透析。柠檬酸钠抗凝透析安全、有效、简便，优于无肝素透析和低分子量肝素透析，特别适合高危出血患者。术中应加强护理，防止外凝血、低钙血症和碱中毒。

不同抗凝剂的优缺点比较

柠檬酸钠抗凝剂从透析患者动脉端加入，随血液流入体外循环管道和透析过滤器。最后，在通过静脉端进入患者体内之前，柠檬酸钠与添加的钙剂形成可溶且不可分离的钙复合物。柠檬酸钠进入人体后，通过药代动力学参与人体的三羧酸循环，在肝脏、骨骼肌和肾皮质细胞的线粒体中通过三羧酸循环进行代谢。

柠檬酸钠与钙离子形成的络合物的反应式

柠檬酸钠通过三羧酸循环代谢

在血液透析过程中，持续肾脏替代疗法(CRRT)的透析时间比普通透析(HD)长。在长期的持续透析治疗中，柠檬酸钠抗凝剂作为应用最广泛的体外抗凝剂，逐渐成为CRRT抗凝的核心。血液进入体外循环后，加入柠檬酸钠；血液进入人体前，加入游离钙(这里柠檬酸钠不与钙结合)；在此过程中，监测游离钙离子；柠檬酸钠在体外循环中抗凝血液，体内血液正常。

柠檬酸钠体外抗凝示意图

柠檬酸钠在透析治疗中的应用，应采用严格的操作规范，所需仪器(血透机、输液泵、注射泵等。)应该合理使用。体外管道预冲洗阶段，管道和透析器应充分预冲洗，预冲洗完毕。连接患者前，再次检查柠檬酸钠补液口和钙剂口是否对应动静脉端，不要接错。

连接动脉端:添加柠檬酸钠抗凝剂

连接静脉末端:加入10%葡萄糖酸钙

最后根据医嘱设定速度和剂量，一般情况下选择后稀释。推荐的血流速度为100~200ml/min，置换液速度为1000 ~ 2000 ml/hr，治疗期间血流一般为50~100ml/min，患者生命体征逐渐增加到200ml/min左右。柠檬酸钠抗凝剂的初始剂量率为CRRT血流速度的2%~2.5%(1.2~1.5倍)。钙的用量比例为:10%Ca-GS约为柠檬酸钠抗凝剂的6.1%，10%氯化钙约为柠檬酸钠抗凝剂的2%。

速度和剂量

钙离子监测

严格护理规范操作，治疗干预和遵医嘱用药，注意病情变化，密切观察静脉压、跨膜压和外循环管路及过滤器。如因病需停止透析，重启透析时应根据停止前的速度设定参数，根据频率监测离子钙浓度，调整补液配方，减少代谢性碱中毒或高钠血症的发生。规范操作和监测，及时识别代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、高钠血症、柠檬酸钠高脂血症和CRRT清除能力等并发症，早期发现，早期调整剂量，防患于未然，使患者得到有效的肾脏替代治疗和充分的透析。

肯定:请认真对待本文涉及的医疗内容，遵医嘱用药和治疗处方。

最后，让我们从过去吸取教训:

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感谢/源课件作者源/古戎血液透析室

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