陆杰华 读了北大教授的这篇文章才明白，原来我们对健康老龄化的理解太浮浅了！

资料来源:老龄化和未来

作家陆杰华

陆杰华，北京大学社会学教授，北京大学老年健康与家庭研究中心副主任，博士生导师

为了积极应对人口老龄化，稳步提高健康预期寿命，世界卫生组织长期以来大力倡导健康老龄化理念，并提出了2015年健康老龄化战略。健康老龄化的概念最早是在1987年5月的世界卫生大会上提出的，并在1990年的老龄问题世界大会上被世界卫生组织采纳为应对人口老龄化的发展战略。

2002年，世界卫生组织在健康老龄化的基础上提出了“积极老龄化”的政策框架。2015年10月，《全球老龄化与健康报告》全球发布，意味着“健康老龄化”再次提上日程。健康老龄化作为一种以老年人的医疗保健和健康问题为重点的战略，其重点是提高老年人的生活质量，缩短病人的生存时间，延长健康预期寿命。

首先，健康老龄化中国计划的提议

(一)健康老龄化的国际共识

健康老龄化的战略构想最早是由世界卫生组织在20世纪90年代为应对人口老龄化的挑战而提出的。当时进入老龄化阶段的国家主要是发达国家。因此，从健康老龄化战略的出现来看，其适用性更符合发达国家的现实。

在这种背景下，健康老龄化从视角上突破了传统的对人口老龄化的负面看法，即国家(尤其是发达国家)在人口老龄化的挑战面前并非束手无策。

根据健康老龄化战略，人们可以通过人类干预克服人口老龄化的不利后果，或者使用合理的机制将人口老龄化的负面影响降至最低。

同时，国外一些学者提出了“成功老龄化”、“生产性老龄化”等概念和理论，但以老年人健康问题为重点，以提高老年人生活质量为核心目标的健康老龄化理论无疑更具影响力。1993年7月，世界老龄科学大会的主题是“科学服务健康老龄化”，这也反映出健康老龄化战略在当时已经产生了相当大的影响。

2002年4月，世界卫生组织在第二次老龄问题世界大会上发表了《积极老龄化:政策框架》。该报告在“健康”维度上增加了“保障”和“参与”两个新维度，并将其发展成为“积极老龄化”的战略框架。

在这一战略的指导下，各国努力扩大养老保障覆盖面，提高老年人的社会参与水平，取得了一系列显著成就。然而，随着人口老龄化进程的加快，为了实现积极老龄化的目标，更好地应对老龄化的新挑战，有必要回到“健康”的视角，用健康老龄化来弥补现有政策的不足，这正在逐渐成为新的国际共识。

在世界卫生组织2015年发布的《全球老龄化与健康报告》(以下简称《报告》)中，健康老龄化在流动性和社会功能方面更加强调老年人的健康，其概念被定义为“发展和维持老年人健康生活所需功能的过程”。

所谓功能发挥，是指“个人能够按照自己的想法和偏好生活和行动的相关因素”，包括“行动权力”、“建立和维持人际关系”、“满足基本需求”、“学习、发展和决策”、“贡献”五个维度。

与以往强调维护个人健康状况的健康老龄化相比，该报告还纳入了关爱年龄和反年龄歧视等宏观环境因素，并推动健康老龄化政策框架扩展为更全面的总体战略。

经过近30年的演变，国际健康老龄化战略已经形成了一套相对成熟的理念和共识，也为健康老龄化战略的中国化奠定了理论和实践基础。

第一，健康老龄化的目标是老年人的寿命和生活质量，尤其是生活质量。对老年人来说，“长寿”并不意味着“生活得更好”。虽然现有的老年人比过去活得更长，但他们是否变得更健康是问题的关键。

第二，健康老龄化注重生活质量，本质上强调以人为本的理念，意图突出老年人的尊严和自由。健康老龄化的维度包括身体健康、心理健康、行动能力和社会功能健康，行动能力和社会功能的功能是健康老龄化战略的重点，也突出了对老年人主体性的强调。

第三，生活质量投资是促进人力资本可持续发展的战略投资。世界卫生组织(世卫组织)在其报告中提出，应将老年人公共卫生支出视为一种投资，可以降低家庭和社会的护理成本，为老年人的参与和贡献创造条件。

第四，健康老龄化战略必须重视健康不平等与个体健康的差异。“典型的老年人”是不存在的，即老年人的健康和功能状态是多样化的，甚至很多老年人患有一种或多种疾病，也能保持良好的活动能力和较好的生活质量。同时，老年人的健康多样性在一定程度上与健康不平等密切相关。

(二)健康老龄化中国计划:定位健康老龄化

健康老龄化引入中国后，开始了本土化。1994年底，在中国首次举行的健康老龄化研讨会上，嘉宾们一致认为，健康老龄化的实践必须结合中国的具体国情，所以突出“中国特色”是必由之路。但中国的具体国情可以概括为老年人口规模大、未富先老、医疗保健重心向慢性病和非传染性疾病转移等主要特点。

有学者指出，与发达国家相比，人口老龄化的特殊情况要求中国走自己的路。这种特殊性表现在三个方面:

第一，人口老龄化在短时间内发展迅速，而我国社会经济发展水平相对落后，因此负面影响可能非常严重；第二，从历时的角度看，中国人口老龄化发展在某些阶段是不平衡的、爆炸性的；第三，从共识来看，中国老龄化人口发展在地区间极不平衡。

作为世界上最大的发展中国家，上述新的人口老龄化基本国情决定了中国的健康老龄化战略必须建立在总结自身经验的基础上。同时，适合中国经验的本土化健康老龄化项目也将在全球健康老龄化进程中发挥更加积极的作用。

一方面，中国的健康老龄化计划体现了作为一个人口众多的发展中国家的责任。在某种程度上，健康老龄化战略诞生于率先进入老龄化社会阶段的发达国家，然后逐渐发展成为包括发展中国家在内的全球战略框架。中国不仅是世界上老年人口最多的国家，也是最大的发展中国家。因此，中国的健康老龄化计划无疑将为发展中国家乃至发达国家的健康老龄化提供宝贵的经验和智慧。

另一方面，中国的健康老龄化计划有利于中国话语的构建和完善。改革开放以来，中国社会经济发展取得了巨大成就。然而，与“硬实力”的快速提升相比，作为“软实力”的中国话语仍然非常薄弱。随着中国国际地位的提升，新的全球治理模式迫切要求中国发挥更多的主导责任，这不仅是提升中国软实力的历史机遇，也是世界健康老龄化的标杆和示范。

综上所述，中国健康老龄化的提出，不仅是我们本着实事求是、借鉴国际共识、总结自身经验教训的原则自主部署健康老龄化战略的客观要求，也是我们走中国特色健康老龄化道路的必然选择。

同时，它符合世界对中国应对人口老龄化挑战的本土化制度解决方案和经验教训的迫切需求，也是中国作为大国应有责任的体现，是增强中国话语影响力的重要机遇。

二、中国健康老龄化的内涵和目标

(一)健康老龄化中国计划的内涵

1.健康老龄化中国计划的核心理念

《健康中国2030计划纲要》作为新时期促进中国卫生事业发展的行动纲领，强调全民健康是建设健康中国的根本目的，应以全人口、全生命周期为基础。同样，在中国健康老龄化计划的内涵中，维护健康公平、贯穿整个生命周期的视角也贯穿其核心理念。

第一，我国健康老龄化规划应优先维护健康公平，推进老年人健康服务领域基本公共服务均等化，逐步缩小健康领域的城乡差异、地区差异和阶层差异。

《全球老龄化与健康报告》认为，社会经济资源造成的健康不平等会长期积累，最终导致老年人内在能力和功能的差异。在区域发展不平衡和阶层分化的宏观背景下，目前我国老年人健康不平等现象趋于严重。要遏制上述趋势，必须建立和完善以人口全覆盖为基础的老年人卫生服务体系，不断提高健康公平性。

第二，我国健康老龄化规划从全生命周期的角度，注重“中上游干预”，以提高各时期全人口健康水平为重点。

老年人的健康问题是由生命周期不同阶段的健康问题积累而成的。因此，无论是个体健康还是群体健康，健康老龄化的策略都侧重于长期、全面的健康干预和促进。中国2017年颁布的《健康老龄化十三五规划》从生命全过程出发，从生命早期阶段界定健康老龄化，对所有与健康相关的因素进行全面系统的干预政策。

2.中国健康老龄化的主要特征

首先是以“养生”为核心的服务型模式。随着平均预期寿命的延长，中国的疾病谱逐渐从急性和传染性疾病转变为慢性疾病。这一变化也导致卫生服务供给的重点应从疾病治疗转向健康管理和慢性病预防。因此，我国卫生服务的主导模式应该从“治病”转向“养生”。

第二，坚持因地制宜的原则。中国是一个幅员辽阔的国家，长期以来区域发展不平衡，城乡发展不平衡。中国实施健康老龄化计划必须遵循这一基本国情。中国的健康老龄化规划应立足于当地社会经济发展水平，因地制宜，结合具体实践经验，在认真把握老年人健康需求特点的前提下，分类、多层次、有针对性地发展老年人健康事业。

第三，全民健康保障和全周期健康保障被视为促进人力资本积累的战略投资。国际经验表明，健康保障体系的建设可以促进人力资本的回收和积累，提高人力资本的使用效率，是人力资本可持续发展的重要基础。中国目前正处于“刘易斯拐点”，人力资本供给正由充裕向短缺转变。通过建立全人口、全周期的健康保障体系，促进全社会特别是老年人回收、积累和利用人力资本。

鉴于上述原因，结合国际上对健康老龄化的共识，我们认为，中国健康老龄化规划的内涵可以概括为:以维护健康公平和全生命周期的视角为核心理念，遵循因地制宜的原则，将“治病”为核心的卫生服务模式转变为“养生”为核心的模式， 将健康保护作为促进人力资本投资、保持和优化流动性和社会功能的战略，以延长平均寿命和提高生活质量。

(二)健康老龄化中国计划的目标

通过梳理健康老龄化中国计划的内涵，我们认为以下三个核心目标可以作为健康老龄化中国计划成功的标志。

一是老年人生活质量普遍提高。随着平均预期寿命的延长，中国老年人的慢性病负担日益严重，健康老龄化中国计划的最根本目的是提高老年人的生活质量，减少慢性病的影响。

二是实现一个对年龄友好的社会文化环境。在宏观层面上，建立关爱老年人的社会文化环境，可以消除年龄歧视，帮助老年人自我发展，加强这一群体的社会参与、社会融合和社会贡献。

第三，老年人的功能得到全面改善。中国的健康老龄化实践既要倡导尊老爱幼的优良传统，又要突出老年人的尊严和自主性。从本质上讲，国际组织强调老年人健康所需的功能，与建设健康中国的以人为本的思想是一致的。

为了实现上述核心目标，应明确具体目标。

第一，完善健康老龄化战略的顶层设计。通过制定和完善相应的计划、政策和法规，发挥政府的引导作用，明确健康老龄化战略的内容和方法。

二是完善老年人医疗卫生一体化服务体系。建立和完善一体化的医疗卫生服务体系是所有老年人都能获得有效卫生服务的保障。

三是建立适合中国国情的长期护理体系。对于残疾和半残疾老年人来说，在家庭、社区卫生医疗机构和私人机构协调的基础上，建立长期、可持续的护理体系，是保障老年人尊严的重要措施。

四是改善尊老爱老的社会文化环境。建设一个对老年人友好的环境，要从城乡、社区、家庭等多个层面入手，把建设对老年人友好的城市与建设对老年人友好的社区、家庭联系起来。

第五，提高健康老龄化的评价和监督水平。无论是建立全面的老年人医疗卫生服务体系，还是建立长期护理体系，健康老龄化的实现都必然伴随着对上述成果的有效评价和监督。

三、实施健康老龄化中国计划面临的主要障碍

要实现中国健康老龄化的目标，必须突破一系列瓶颈。人口多、基础弱、资源少、发展不平衡是我国社会主义初级阶段的基本国情。随着老龄化的加剧，人口结构的变化必然会给我国带来持续的影响，应对人口老龄化已成为21世纪我国社会经济发展必须面对的新的基本国情。考虑到经济社会发展水平、人口老龄化速度以及医疗保险和卫生服务的供给能力，实施健康老龄化中国计划的压力和挑战是巨大的。

(1)健康老龄化的顶层设计理念尚不成熟

虽然在政策制定方面，中国已经制定了一系列相对完整的人口老龄化和健康促进战略规划。但从顶层系统设计理念来看，相关规划缺乏对国际前沿理念的吸收，对当前国内健康老龄化发展态势的把握有待加强。

第一，对生命周期的视角和以全体人口为基础的观念关注明显不足。在规划内容上，对健康老龄化概念的理解仍然停留在“老龄化健康”上，即从政策措施上，将健康老龄化简化为只提高老年人的健康水平。

第二，需要明确基本概念。在目前的相关规划中，“健康老龄化的内涵”、“老年健康产业”、“医护结合”、“老年长期护理”等基本概念的内涵和外延没有明确界定，概念不清可能导致各级政府在政策操作过程中理解和执行标准不一致。

第三，忽视功能的提升。政策理念上对老年人健康的理解过于狭隘，只关注身体健康的改善，而对老年人在流动性和社会功能方面的健康关注不够。

(2)健康老龄化核心指标体系亟待建立

如何衡量健康老龄化中国计划的实施进展和发展水平，不仅涉及到对健康老龄化中国计划的基本认识，也在很大程度上决定了这一战略能否成功实现。然而，现有的指标体系和分析方法在解决上述问题时存在明显缺陷:

一是缺乏针对性，即目前的评价指标大多是根据整体人口来计算的，缺乏专门针对健康老龄化的核心指标体系。

第二，缺乏整合，健康老龄化涉及社会生活的方方面面，因此如何统筹不同地区、不同部门、不同领域的数据，制定统一的评估策略、测量方法和量化单位，必须加强多方协调与合作。

(三)健康老龄化的社会环境和政策双向支撑体系尚未完全构建

通过建立双向支持系统，政策的制定和执行与社会环境呈现出相互依存、相互支持、相互促进和协调发展的趋势。

第一，健康老龄化计划在中国的实施离不开社会环境的土壤，中国目前的社会环境对健康老龄化政策的支持仍然不足。

研究表明，从社会环境来看，歧视老年人的倾向在中国仍然很普遍。正是因为对老年人的偏见、观念上的歧视、制度上的歧视，中国的老年人往往得不到资源和机会的公平分配。

同时，只有为老年人创造一个友好的社会环境，才能调动更多的社会力量，推动中国健康老龄化计划的实施更加顺利和持续。

第二，养老友好型社会环境还必须依靠健康老龄化政策的持续推进。目前，我国老年人居住环境的宜居性仍然较低。相关报告指出，老年人意外伤害的首要原因是跌倒/跌倒，44.75%的老年人在家中跌倒/跌倒。

(4)与健康老龄化战略密切相关的长期护理体系尚未建立

随着人口老龄化进程的加快，慢性病的高发病率导致残疾和痴呆老年人口的扩大，以及传统家庭养老模式的衰落，中国更早进入了长期护理需求快速增长、家庭护理功能弱化的时期。

在上述背景下，长期护理制度的政策实践严重滞后于实际社会需求，也制约了健康老龄化战略的实现。

首先，长期护理制度缺乏专门的规划和立法，政策实践仍停留在制度的试点阶段。二是照护服务体系建设缺乏整合，服务市场呈现碎片化特征。第三，商业长期护理保险项目发展速度极其缓慢

老年人医疗卫生综合服务体系尚不完善

《全球老龄化与健康报告》提出，要为老年人提供有效的医疗卫生服务，应以综合卫生保健体系为核心，提供综合服务。然而，目前我国综合医疗卫生服务模式的发展仍面临一系列困难。

以医护结合为例，各级医院、养老院等服务主体普遍受到资金结构的制约，参与积极性有限。同时，在医护结合的具体实践中，还存在服务收费高、市场覆盖面小、政府长期管理、配套政策落实不足等不足。

(6)我国实施健康老龄化目标的不足显而易见

推进公共服务均等化是我国政府全面建设小康社会的重要举措，但城乡二元格局和地区间社会经济发展不平衡仍然制约着这一目标的实现。与此同时，中国健康老龄化目标的实现也面临着农村、中西部地区和低收入群体的挑战。

对于老年人卫生服务机会不平等的问题，如何协调资源，增加基本公共服务投入，向贫困地区和中低收入阶层倾斜，缩小城乡差异、地区差异和阶层差异，将是实现健康老龄化目标的关键。

此外，老年人的多样性和不公平性也应得到更多的关注。在老年人中，流动人口、失去独立性的老年人等特殊群体的健康需求有其自身的结构特点。然而，这些特殊群体在当前的健康老龄化规划中没有得到应有的重视。

第四，中国实施健康老龄化的前景

在我国实施健康老龄化的瓶颈问题上，既有政策制定的缺陷，也有现实发展的缺陷。因此，要解决上述问题，必须使用“组合拳”套餐。围绕六个薄弱环节，我们认为应通过突出中国计划的内涵，进一步完善核心指标体系，着力营造关爱老年人的社会环境，构建老年人长期护理政策体系和医疗卫生综合服务体系，全面推进老年人卫生服务均等化。

(1)优化政策设计理念，突出中国方案内涵

在顶层设计理念上，我国健康老龄化规划应紧密结合具体国情，进一步突出其内涵的核心概念和基本特征，借鉴和吸收国际健康老龄化理论的新思维和新维度。

第一，在政策制定过程中，要更加注重全生命周期视角和全人口理念，充分关注健康老龄化中国计划的核心理念和基本特征。同时，结合构建“健康维护”模式，坚持实事求是、因地制宜的原则，以提高我国老年人的流动性和社会功能健康为政策立足点。

第二，为了确保健康老龄化政策的实施，政策制定者应该理解和执行相同的标准，澄清和统一健康老龄化和其他相关计划中的一些基本概念。比如区分“医疗结合”和“老年人长期护理”的目标群体。医疗和护理相结合的目标群体是65岁以上的老年人，而老年人长期护理的目标群体是4000万残疾和半残疾老年人。

第三，从“积极老龄化”的角度来看，对健康老龄化的投资应视为对全社会人力资本积累的投资。制度设计应充分考虑老年人功能的提升，挖掘老年人群体的学习潜力和自我实现潜力，探讨健康老龄化对社会活力和社会凝聚力的有益影响。

(2)进一步完善核心指标体系建设，增强我国项目分析预测能力

第一，在研究和监测整体人口的基础上，更加关注老年人口，提高对老年人口健康状况、需求和满意度的认识。

二是整合不同地区、部门、领域的数据，在达成共识的基础上，制定合理的评价策略和衡量指标，构建科学的核心量化指标体系。

三是加强动态监测，强化老年人内在能力和功能的变化规律，预测和分析长期护理等干预措施的影响程度，强化老年人的社会经济贡献和服务成本分析。

(3)创造一个有利于老年人的社会环境，促进汉语项目的实施

第一，抵制年龄歧视，倡导“为老而学”、“为老而用”的社会取向。倡导终身学习、为社会做贡献的理念，将建设关爱老年人、健康老龄化环境与促进老年人更好的功能结合起来。广泛宣传健康老龄化新概念，改变对老年人的旧认识，从立法、媒体报道等方面着手反对年龄歧视。

二是建立健全社会保障体系，覆盖包括老年人在内的全体公民。在财政允许的情况下，尽快规划、研究和实施长期护理保险制度，结合社会长期护理保险和商业长期护理保险等多种形式，为创造一个关爱老年人、健康老龄化的环境奠定坚实基础。

第三，弘扬敬老、养老、助老的社会风尚，推进养老家庭建设。强调代际相互尊重、相互理解、相互平等、相互关心的原则，弥合代际差距，创造积极有效的代际沟通模式，在家庭层面落实关爱老年人的社会环境。

(4)建立长期护理政策体系，确保中国项目的顺利实施

一是结合社会企业等形式，将公益事业与市场化运作有机结合，以社会福祉为使命，构建长效关怀的产业体系，探索常态化、可持续的社会融资机制，形成自我造血功能。

第二，坚持公平、专业、全面、制度化原则，将长期护理体系建设成为惠及全体公民的专业服务行业，整合多种形式和价值实现方式，探索长期护理保险制度等支撑体系，真正实现长期护理体系的可持续发展。

(5)建立老年人医疗卫生综合服务体系，巩固中国计划的基石

首先，根据老年人口的多样化需求，围绕老年群体的功能提供全面有效的卫生服务。

二是以提高内在能力为重点，完善信息采集系统，实时跟踪与内在能力相关的数据，改变碎片化诊疗模式，为老年人提供全面的健康评估。

三是建立跨学科团队合作，为医疗卫生服务团队提供所需的老年学和老年医学专业技术培训，实现老年医疗卫生人员的可持续发展。

(6)促进老年人卫生服务均等化，弥补中国计划的不足

在充分认识老年人群体的结构多样性及其需求的基础上，减少老年人的健康不平等是弥补我国健康老龄化计划不足的重点。

一是根据我国国情，推进老年人健康领域基本公共服务均等化。该政策以农村和基层为重点，将惠及更多弱势老年人群体，逐步缩小城乡、地区和人群在基本卫生服务和健康水平上的差距。

第二，对于流动人口、失去独立性的老年人、老年人等特殊群体，要更加关注他们的健康需求，分析他们的特点和变化趋势。在坚持公益性的基础上，探索建立责任明确、合理分担、多层次有序结合的健康保障体系，有效减轻老年群体特别是特殊老年群体的医疗费用负担。

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