医保诚信网 医保监管典型案例曝光 7家医保定点医疗机构榜上有名

严格管理剑鞘开创全面加强医疗保险监管的新时代

日前，天津市人力资源和社会保障局发布了《市人力资源和社会保障局关于加强医疗保险监督管理的意见》(津社安发[2017]51号)。针对本市医疗保险监督管理的特点和现实问题，结合欺诈和欺诈行为的变化趋势，制定了一系列具体工作措施，拓宽了医疗保险监督的途径和手段，明确了医疗保险监督未来的发展方向。有效堵塞运行漏洞，为有效保障资金安全提供政策依据和制度保障，必将成为当前和今后一段时间内加强医疗保险监管的一把利剑，对全面加强医疗保险严格管理、深化医疗改革任务、加快推进医疗保险法制化具有重要而深远的意义。

[亮点]

一是创新六大机制，全面加强监管

以实时监控系统的功能为出发点，结合医疗保险监管、检查和执法的实践，创新性地制定了从重点监管到网络检查、从快速反应到系统融合、从宣传到两级监管的六大体制机制，从宏观上构建了全新的医疗保险监管体系和监管模式，有效丰富了监管手段，提高了监管效率，充实了监管队伍。一是实施重点监管名单管理。对于承包和租赁部门；虚假申报；超出许可范围执业；伪造医疗文书或者凭证的；未经许可通过互联网结算；收社保卡；挂靠执业医师证，出借医师工作站；抵制和阻挠监督检查、拒不执行处罚决定等八类不良违法违规行为，将其列入医疗保险监督管理重点罢工名单，实行一票否决，终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师医疗保险服务资格。二是实施“网络警察”巡逻管理。充分发挥医疗保险实时监控系统的作用，不断提升系统功能的应用，采用监控跟踪、警示约谈、立案调查、“回看”等方式，做到预警、快速反应、及时调查，对拒不改正者严惩不贷，形成持续打击。三是建立监督处理快速反应的工作机制。建立联席会议，加强部门协作，突出“短而快”，打好“组合拳”，首次暂停社会保险医疗服务协议或医师、药师服务资格，实现医疗保险基金紧急“止损”。第四，探索实施“融合”机制。进一步建立更加科学完善的实时监控系统指标体系，根据系统分析提前对疑似违规行为进行预警，持续触碰违规指标，按照社会保险医疗服务协议自动暂停网上结算或服务资格。第五，加强信息披露和社会监督。加强信息公开渠道建设。通过市人力资源和社会保障局门户网站、医保诚信网监管宣传栏、天津医保微信官方账号、医保监管微信官方账号、医保监管短信平台等渠道，将违法违规行为同步举报，典型案例定期在本市主流媒体上公示曝光，积极接受社会监督。六是充分发挥区人力资源和社会保障行政部门的监督管理职能，强化属地监管职能，对辖区内定点医疗服务机构、医疗保险服务医师、药师、参保人员涉嫌违法违规行为进行监督检查，配合市人力资源和社会保障行政部门开展专项检查，通过信息共享、联合检查、案例咨询等方式，形成市、区两级监督管理的工作格局。

二是加强技术应用，提高监管效率

医疗保险信息化、标准化是医疗保险科学、规范运行的基础。进一步完善信息系统，充分发挥“大数据”在医疗保险监管中的作用，是提高医疗保险监管水平和效率的必由之路。一是加强医疗保险基础管理。完善医疗保险医疗机构、科室、医师、药师，增加信息项目，规范数据标准，实行动态管理。二是建立医保药品全程可追溯体系。在实现药品生产、招标、采购、销售中代码分配和上传管理的基础上，建立医疗保险药品电子信息监控系统，实现医疗保险药品从医疗机构到医生到参保人员的全程可追溯管理。三是普及人脸识别技术。探讨人脸识别技术在医疗保险监督管理中的应用，以保证医生、药师的实名登录和参保人员的实名就医。第四，加强医疗费用的审计管理。完善医疗保险智能审核系统，利用大数据和信息技术对上传数据进行智能审核，优化医疗保险结算管理。实现住院医疗费用实时上传，全面实现医保费用智能审核和实时监控。

第三，完善法制，推进依法行政

在全面推进法治的背景下，将医疗保险监管纳入法治轨道不仅是大势所趋，也是大势所趋。只有用法律武器打击诈骗犯和犯罪分子，才能保持医疗保险的健康可持续发展。一是完善监管法律法规，重点完善医疗保险监督管理的主体、形式、措施、违规类型和法律责任，夯实医疗保险监督管理的法律基础。二是加强协议监督管理。根据工作实际，完善社会保险医疗服务协议，进一步加强协议监督管理，并根据违约情节轻重，严格限期整改、暂停支付、暂停协议(资格)和终止协议(资格)。第三，规范监督执法。执法活动要严格按照立案、调查、法律审查、处罚、执行等法定程序进行，严格实行“双随机性、一公开”，以事实为依据，以法律为准绳，在集体讨论的基础上准确运用自由裁量权，规避诚信风险。第四，完善联合执法机制。加强与卫生计生、市场监管等行业主管部门的沟通与合作，实现医疗保险违法行为发现、调查和认定的及时沟通和信息共享，定期向市卫生计生和市场监管部门报告违法医疗机构、医生和药师名单，形成合力。第五，加强执行力的联动。充分发挥联席会议作用，进一步明确和细化涉嫌刑事案件的标准、管辖、受理和立案，加强案件查处联动合作，加大案件移送力度。

[监管有效性]

今年以来，医保监管所依托实时监控系统，从1.1万多条疑似违规数据中筛选出102家定点医疗机构和255名医保服务医师实施点对点预警短信推送，并对24家定点医疗机构进行现场访谈；共立案39起，结案19起，追回资金56.04万元，罚款171.16万元。暂停4家定点服务机构的服务协议，暂停22名医保服务医师(药师)；面向全市定点服务机构和医保服务医师(药师)，发送警示教育短信10万条以上，发布警示宣传公告16条，累计阅读量12.67万人次以上；据统计分析，2017年第一季度，2016年查处的55家定点医疗机构医疗保险赔付金额比2016年同期下降6.96%，共计4083.86万元，在全社会形成持续的高压冲击。

[典型案例]

通过实时监控系统，发现天津市滨海新区某门诊疑似存在收存社保卡等违法行为，市医保监管所迅速立案调查。经调查发现，门诊有少量社保卡，但收费电脑中发现涉及大量社保卡的结算信息表，明确显示城乡社保卡400张，城镇社保卡1400张。同时发现门诊有大量学生和患者的病历，都来自天津某大学，距离门诊51公里。就医时间集中，诊断相近，名额已满，存在重大违法违规嫌疑。执法人员立即去大学采访了52名学生。经调查，相关同学均反映在滨海新区门诊从未看过医生，不知道门诊在哪。他们的社保卡是班长以学校的名义收缴的，班长把收缴的社保卡交给学生赵，学生赵在门诊把社保卡交给刘，用刷空的方式取出医疗保险基金。经调查核实，门诊存在伪造参保人员病历、收缴他人社保卡骗取基本医疗保险基金等违法行为。，涉及医疗保险基金支付金额135，580.22元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《天津市基本医疗保险规定》第四十九条，责令门诊退还所骗取的医疗保险费135，580.22元，并处以所骗取金额三倍的罚款406，740.66元。同时，鉴于门诊严重违规，按照《天津市社会保险医疗服务协议》的有关规定，暂停医疗服务协议。

据统计，今年以来，市医保监管所共备案了7家医保定点医疗机构，即:

一、天津凯恩堂药房

3月13日，天津市医保监督检验所对天津市凯恩堂药店进行现场检查，发现其涉嫌积累社保卡空、调换医保药品、以物充药、冒用医生工作站等骗取医保资金。目前该药店已被调查，其医疗保险服务协议已被中止。

二、天津河西益康医院

3月23日，天津市医疗保险监督检验所对天津市河西一康医院立案调查。经调查，该院涉嫌骗取医保基金，已被天津市社会保险基金管理中心暂停为医保患者提供住院服务，正在调查中。

三、天津爱心医院

3月27日，天津市医疗保险监督检验所对天津市艾欣医院进行了调查。经调查，该医院涉嫌骗取医疗保险基金，其服务协议已被天津市社会保险基金管理中心暂停，正在调查中。

4.天津市武清区大良医院

存在伪造参保人员病历、骗取基本医疗保险基金支出130，986.00元(单位在调查期间已将骗取的医疗保险金退回市社保中心)的违法行为。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第(一)项的规定，处以骗取金额一倍的罚款。

五、中国人民解放军第272医院

有伪造、变造参保人员病历，骗取基本医疗保险费168，564.50元的行为。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第(一)项，责令退还所骗取的医疗保险费，并处以所骗取金额一倍的罚款。

6.天津金新医院

存在虚假住院的违法行为，基本医疗保险缴费3107.11元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第(二)项，责令退还所骗取的医疗保险费，并处以所骗取金额四倍的罚款。

7.天津和平相协中医医院

存在篡改参保人员病历、骗取基本医疗保险待遇26501.58元的违法行为。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第(一)项，责令退还所骗取的医疗保险费，并处以所骗取金额三倍的罚款。