医保品种 医保控费再升级：从用药品种到绩效考核

近日，国家卫健委发布了《关于2018年全国三级公立医院绩效评价监测分析的通知》。根据2018年全国2398家三级公立医院的绩效计算，时间消耗指标逐年下降，临床用药更加合理，医疗费用增长趋于稳定。

经济信息日报记者获悉，随着我国医疗体系标准化和信息编码的建立，对我国公立医院的评估变得更加准确。再加上医疗目录的动态调整，我国医疗保险的审核日趋严格，“万金油”等“神奇药物”将明显受限。

首次发布绩效考核成绩单

报告称，截至2018年底，全国三级公立医院2398家，其中综合医院1289家，专科医院576家，中医院533家参与2018年绩效考核。

具体而言，2018年，全国三级公立医院收治患者总数为13.6亿人，比2016年增长9.93%，出院患者8047万人，比2016年增长13.8%，均高于在职人员和床位的增长。平均住院天数9.1天，比2016年减少0.4天。床位利用率99%，时间消耗指数逐年下降。

医疗费用增长明显企稳。报告显示，与2016年相比，2018年我国三级公立医院平均门诊费用同比增长9.36%，平均住院费用同比增长6.03%，增速放缓，低于同年GDP增速。住院和门诊平均费用同比分别下降15.25%和3.38%。

在此背景下，收支结构不断优化。2018年，三级公立医院财政直补收入占总支出的比例为7.73%，分别比2016年和2017年高0.24%和0.29%。其中，15个省高于全国平均水平，17个省低于全国平均水平。

卫健委医政局相关人士表示，近年来，随着医疗改革的逐步深入，我国医院的质量控制水平有了很大提高。但目前各省住院患者就医问题依然存在。通过分析2016-2018年全国三级公立医院病历首页数据，2018年全国三级公立医院异地就医患者数量高于2016年和2017年。病人流出最多的省份是安徽、河北、江苏、浙江和河南。该省流出患者比例最大的省份是西藏自治区、安徽省、内蒙古自治区、河北省和甘肃省。在患者流出较多的省份，除长三角及周边省份外，由于经济发达、交通便利等因素，其他省份的三级公立医院普遍薄弱，难以满足当地民众对优质医疗服务的需求。

此外，此人还承认，医院的科学管理水平有待提高。虽然三级公立医院整体经济运行稳定，但仍有22.65%的三级公立医院出现收支负平衡。落实公立医院补偿机制，加强公立医院经营管理的任务依然艰巨；约1/3医院的资产负债率在50%以上，因此解决符合要求的公立医院长期债务压力仍然很大，“公立医院无借贷建设”落实不到位。

另一方面，一些三级公立医院管理水平不高，临床合理用药水平仍有待提高。2018年，西藏自治区、上海市、江苏省、湖北省、安徽省、海南省、陕西省、广西壮族自治区共有三级公立医院和三级公立医院662家，平均抗生素使用强度高于40。

有限医疗保险目录的动态调整加速了“灵丹妙药”

值得一提的是，前述通知还指出，临床用药在用药方面更为合理。2018年，全国三级公立医院抗菌药物使用强度约为37.78DDDs，优于国家规定的40DDDs。点评处方占处方总数的比例、病房医嘱点评率、购买基本药物的数量和比例逐年上升。门诊基本药物处方比例达到52.25%，住院基本药物使用率达到95.38%，国家组织药品集中采购中标药品比例达到92.21%。

过去，大量疗效不明确的“万能神药”被滥用，吞噬了大量医保资金。随着我国医疗保险药品的收紧，“神奇药”不再是“烫手山芋”。

据一些业内人士介绍，其中一些临床价值低，疗效不准确，在国际上很少使用。但在中国，他们滥用明显的“神奇药物”多进少出，消耗大量医保资金。比如各省补充的药品高度分散，很多低性价比的“神奇药”或“地产”药品进入了省级目录。

上述人士称，仅2019年，我国医疗保险目录调整中首次大规模转出154种药品，为医疗保险基金节约150多亿元。“由于地区之间的不平衡，保障范围存在差异，不同地区实际报销的药品数量差异很大。下一步将邀请地方政府加快制定省级补充品种三年消化计划，从目录中删除国家重点监控品种，并确保在第一年完成至少40%的消化目标。”

确实，地方医保目录调整正在加快。7月1日，云南省医保局发布《云南省超国家医保药品目录药品消化调整方案》通知，称为严格执行《2019年国家药品目录》，从2020年6月30日24: 00起，从《2019年国家药品目录》转出的药品、超过国家医保支付剂型的药品、国家明确拒绝支付的复方药品、中草药、国家重点监控药品停止医保报销。

云南消化补充药物的原则是:优先消化非治疗性必需药物；优先考虑被保险人的剂量；充分照顾用药习惯；支持生物医药产业发展。现已确认云南省国家医疗保险目录外药品837种，其中西药416种，中成药421种。根据云南省消化药物的比例和进度，第一年消化药物335种占40.023%，医保报销截止2020年6月30日24:00；第二年消化药物340种，占40.621%，医保报销截止2021年6月30日24:00；第三年消化药物162种，占19.355%，医保报销至2022年6月30日24: 00。

浙江省医保局近日发文，宣布实施《国家医疗保险目录》相关管理要求，6月30日将全面清理国家重点监控目录首批药品。包括丹参川芎嗪、转化糖电解质、骨肽氯化钠、长春西汀葡萄糖等杨紫茳制药、步长制药、哈尔滨制药等知名制药公司。

6月23日，四川省医保局宣布2021年7月1日、8月1日、8月1日转出142个品种。按照四川省医保局的要求，药品调剂工作是规范医保目录，调整权责，逐步实现全国医保用药范围的统一。各地严格执行调拨的品种和期限，不得自行更改，以保证执行。

四川省要求纳入国家重点监测范围的转化糖电解质注射液等6种药物从2020年7月1日起转出，度米芬含片等92种药物从2020年8月1日起转出，铝镁阿司匹林片等44种药物从2021年8月1日起转出。

医保控费进入深水区

随着医疗保险支付方式的改革，医疗保险部门将围绕临床需求、合理诊疗和适当技术，完善医疗保险目录、协议和结算管理，实施高效的医疗保险支付，更好地保护被保险人的权益，增强医疗保险在医疗服务领域的激励和约束作用。此外，要完善全面预算管理，形成多元化、复合型的支付模式。在全面预算管理中，探索建立区域全面预算积分法与机构全面预算控制相结合的制度，做好积分法与按病种、按群体付费的衔接，逐步用区域医保基金全面管理代替具体机构全面管理。

此外，药品目录和耗材目录的确定将是最重要的。在重点监控、清理目录等政策的压力下，“神奇药”逐渐从历史舞台上脱颖而出，而医疗保险基金的另一“巨人”医用耗材将进一步完善目录管理政策，建立健全高价值医用耗材和医疗项目目录，制定支付标准，引导价格合理回归。

近日，国家医保局发布的《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法》指出，今后国务院医疗保险行政部门将根据医疗保险医用耗材的分类，组织专家审核确定基本医疗保险支付的医用耗材范围，形成全国统一的《基本医疗保险医用耗材目录》。

相关目录会定期调整。未来《基本医疗保险医用耗材目录》将根据临床需求、基本医疗保险保障能力和医用耗材行业发展情况，定期进行评估和调整。符合直接召回条件的医用耗材原则上直接转出《基本医疗保险医用耗材目录》。

对于新上市的医用耗材，《暂行办法》规定，新上市的医用耗材首先按照医疗保险医用耗材编码规则进行编码。如果医用耗材编码与目录中的医用耗材编码一致，则自动属于医保基金的支付范围，支付政策和规则与目录中相同编码一致。医疗耗材代码与目录中的医疗耗材代码不一致的，国务院医疗保障行政部门应当及时组织专家进行评审，确定是否应当纳入《基本医疗保险医疗耗材目录》。

对此，上述知情人士表示，目前的总体考虑是进行科学评估，取得进展并定期调整，同时通过协商和催收的方式引导药品和耗材价格回归合理。同时，根据待遇清单制度的要求，国家级主要负责建立相关制度，完善政策，定期组织目录调整。地方层面主要负责实施，包括确定目录药品报销比例，督促定点医疗机构合理配备，规范药品和耗材使用，加强医疗项目合理性。

“在支付标准方面，国家级将重点制定和调整医疗保险支付标准规则，并将医疗保险支付标准作为细化目录管理的重要举措。”据该人士透露，新纳入目录的药品和耗材的支付标准将通过协商和催收同步制定。对于原目录药品，国家或地方政府应在几年内综合制定支付标准。