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不完全性右束支传导阻滞 右束支传导阻滞,才不是没有“故事”的“女同学”!

上次发表了一篇关于左束支传导阻滞的文章(点击蓝字阅读):有人提出了右束支传导阻滞的问题。今天我们就来说说右束支传导阻滞。认为没有关于右束支阻滞的“故事”的同志们真是太年轻太单纯了!

演讲者刘兴鹏教授首都医科大学附属北京朝阳医院&哈特姆心脏病专家小组

整理一下。

来源:医疗心血管频道

有人可能会问,右束支传导阻滞有什么意义?是正常的心电图变异,容易诊断,临床和预后意义不大。需要额外关注吗?事实上,一些关于右束支传导阻滞(RBBB)的知识点你可能并不熟悉。

右束支传导阻滞的发生率不低。今天,我们从四个病例开始,看看哪些RBBB表现不需要治疗,哪些需要识别和治疗。

案例一

男,19岁,学生,过去,身体健康。入伍体检心电图如下:铅V1有小尖。

另外,V5和V6导联的S波也不一样。完全rbbb导联I、V5、V6在S波展宽上有缺口,时限≥0.04s,但不深。室上嵴纹导联ⅰ、ⅱ、ⅲ、V5、V6的S波很小,称为S ⅰ S ⅱ S ⅲ现象。上图和下图分别是完整的RBBB和室上嵴图形,以及导联I、V5和V6的S波图形。

询问过往病史,得知患者小学时晕厥,不予理会。之后发现心电图异常,自述“RBBB心轴左偏”。多次超声心动图未见异常。最终诊断是利内格雷病。

RBBB+拉赫+公关间隔延长+晕厥史时应注意

Lenegre病是一种原因不明的心脏传导系统束支常染色体显性遗传病,发病年龄相对较小,40岁前有RBBB表现,甚至见于婴幼儿。

DCG病的特点是:(1)束支传导阻滞,并逐渐加重。首先累及右束支,其次是左前支。有纵向加重,从单侧到双侧血脑屏障到高AVB,或横向加重,即RBBB QRS波逐渐变宽;(2)延长2)PR间期(正常AH间期,延长HV间期);(3)纵波展宽。

病理上有弥漫性心内膜下硬化,以右束支最明显,右束支受压导致传导阻滞。

如果临床上遇到右束支传导阻滞或左前支传导阻滞的患者,不用担心。但如果PR间期延长,或从心电图表现出现侧向加重,且有黑或晕厥史,则应考虑Lenegre病,此类患者应尽早安装起搏器。

抓住要点:少数完全性rbbbs可能是Lenegre的早期表现,病灶可能在孤立性rbbbs中长期存留,也可能逐渐进展为双束支传导阻滞甚至高AVB。对于电轴偏移的rbbbs,应警惕双束支病变,并密切随访。晕厥时应安装起搏器。

案例3

男,69岁,因晕厥入院。入院心电图显示完全RBBB。第一、第二、第四和第五波形仍然是完整的RBBB波形,但是完整的RBBB图形在第三个波形中消失了,并且出现了代表布鲁加达综合征的“圆顶形”st段抬高(见下图)。是不是Brugada综合征?

RBBB综合症还是布鲁加达综合症?

布鲁加达综合征是右心室流出道的心外膜病变,所以如果患者有RBBB,右心室激活很晚,即使有布鲁加达综合征,也看不到心电图。我该怎么办?要么等待患者没有RBBB,要么进行右心室起搏使RBBB短暂消失,这可以由布鲁加达综合征的心电图显示。

Brugada综合征也是一种遗传病。动态心电图显示V1~V3“圆顶型”ST段抬高,下、侧导联显著的J波或J点增加与VF风险增加有关。一些通常显示RBBB的患者可以在右心室起搏期间消失,但显示典型的J点抬高或BrS的ST段表现。

抓住要点:RBBB可以掩盖布鲁加达综合征ST-T段和j点的特征性改变,但经电生理检查RBBB波形自发缓解或右心室起搏改善RBBB波形后才能显示。

案例4

男,58岁,入院,持续胸闷1小时。病史和冠心病很像。心电图V1、V2、V3的初始R波消失,呈rR或QR状,Q波≥0.04ms(见下图)。

患者最终被诊断为急性前壁心肌梗死伴完全性右束支传导阻滞。

急性心肌缺血中的新RBBB

众所周知,健康人很难看到QS图,肯定有R波,否则说明对应的心肌有问题。因此,临床上遇到RBBB并有多种临床症状,伴有I、V5、V6导联R波消失和宽深S波的患者,应高度重视急性冠状动脉综合征可能出现的并发症。RBBB更常见于前壁心肌梗死,多为近端左前降支闭塞,提示广泛的前壁心肌坏死,但也可见于下壁和后壁心肌梗死。

急性心肌缺血出现新RBBB的风险很高。RBBB并发急性心肌梗死是LBBB的两倍,约三分之一可发展为完全AVB。由于浦肯野纤维传导的参与,完全AVB很少在二度ⅱ型AVB跃迁后突然发生。由于心室逸搏节律缓慢,这种完全的AVB症容易发生阿伦尼乌斯综合征。此外,束支传导阻滞后,浦肯野纤维网中容易形成不稳定的折返环,从而诱发心室颤动。急性心肌梗死后新RBBB的死亡率高于急性心肌梗死前RBBB患者的死亡率,与LBBB相反。

把握要点:AMI并发新RBBB,近期和远期预后差,死亡率高,需尽早开始血运重建。

专家介绍

刘兴鹏教授

刘兴鹏主任医师,教授,博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特拉姆心脏医生集团创始人。北京青年五四奖章获得者。

专长:复杂心律失常的诊断和治疗,包括持续性心房颤动的个体化治疗、室性心动过速/室性早搏、心房扑动/心动过速和国外医院失败的室上性心动过速的导管消融治疗、心力衰竭的心脏再同步化治疗和心脏猝死的ICD预防等。在中国,它率先开发了一些新的心律失常治疗技术,如用于持续性房颤的一站式混合消融术。

社会兼职:中华医学会心律失常专业委员会常委/副秘书长,中华医学会电生理与起搏分会全国委员会委员、心房颤动工作小组成员,北京医学会电生理与起搏分会常委,中华医学会心血管分会委员,《国际心律失常杂志》国际编辑委员会委员,《中国心律失常杂志》编辑委员会委员,《中国心脏起搏与电生理杂志》编辑委员会委员,北京市青联第十届委员会委员等。

注:本文摘自首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授的演讲,他也是哈特姆心脏病专家小组的共同创始人之一。哈特姆心脏病专家集团是中国心脏病领域的第一个医生集团,也是目前中国最具实力的医生集团之一。小组专家创作了许多与心脏相关的讲座视频,涵盖心电图、查房、典型病例、心血管疾病常用药物、心律故事等许多热门学习内容,得到了许多同事的推荐和好评。现有视频题目有:《嘭嘭》是心跳|刘兴鹏医生的心电图时间;“田”字|田颖医生的心脏查房时间;“吉”字与药|王继云医生心血管用药时间;《石》展法|石海峰的心律故事时间;常的“谭”之忧|博士的典型个案时间;谈谈“说话”|李树峰博士的心律答题时间;“梅”心道|梅菊医生的心脏手术时间等。,可以在医生站看!

本课程更精彩的内容在于“医生站”APP心血管频道的话题“哈特拉姆心脏时间”。

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