复兴航空空难 折翼基隆河 关错发动机的ATR-72 复兴航空235号航班|空难改变航空史99

正文|乔善勋

2015年2月4日，一架客机侧身滑过桥面的视频震惊世界。复兴航空空的一架ATR-72客机因飞行员操作失误，在起飞后不久坠入台北松山机场附近的基隆河。共有43人在事故中丧生。是什么导致了悲惨的空困难？

图1。行车记录仪中复兴航空空235航班最后一张图片

台北松山机场位于台北市松山区，是台湾省第一个机场。它于1936年开放，有一条10/28跑道，长度为2605米。桃园国际机场开放后，松山机场多用于区域性短途航线。随着时间的推移，以前的郊区机场演变成繁华的市区，出现空困难，客机容易坠入居民区。

复兴航空空是台湾省第一家民营航空公司空公司。成立于1951年，著名飞行员陈文宽是创始人。1983年在实业集团易手，主要经营国内及区域国际航线。复兴航空空235航班是台北松山机场到金门机场的短途航班。

图2。台北松山机场全景

ATR-72-600，注册为B-22816，是法国/意大利螺旋桨支线飞机。由于其优异的性能和低油耗，被广泛应用于短途通勤路线。该飞机使用了1627个飞行小时和2356个起飞和着陆周期。机长是廖剑宗，42岁，4914飞行小时经验；副驾驶刘梓忠，45岁，有6922小时的飞行经验；副驾驶洪，63岁，有16121个飞行小时，这次他是观察员。235航班有5名机组人员和53名乘客。

上午10点45分左右，飞行员接到塔台发布指令后，235航班迅速进入离场程序，他们将使用MU2Q标准仪表离场。客机离地后不久，廖剑宗机长设置了自动驾驶模式，然后执行了一系列检查表。突然，主警报的声音从驾驶舱传来，屏幕显示客机的一个发动机出现故障。廖剑宗立即暂停自动驾驶程序，亲自接手飞行。飞行数据显示，235航班的高度小于762米。

图3。ATR 72-600客机驾驶舱

通常在客机设计中会考虑单个发动机故障的后果。如果处理得当，飞行员仍然可以用正常的发动机安全着陆。然而，235航班在起飞后不久就来到了失速的边缘。在如此低的速度下失速是没有飞行员愿意看到的。

235号下面是居民区，客机坠毁的地方，后果不堪设想。飞行员发控制器“求救，求救，发动机熄火！”紧急呼叫信号。此时，客机的另一个发动机也熄火了，这意味着235航班完全失去动力。

两害相权取其轻，飞行员决定避开居民区，走基隆河，于是我们看到了一架客机斜着穿过桥面一头扎进河里的惊心动魄的一幕。

河水迅速漫过机舱，逃离灾难的幸存者需要在“水溢出金山”之前逃离。空训练有素的船员立即指挥乘客自救，周围救援队伍迅速赶到。在他们所有人的共同努力下，15人逃离了灾难。

图4。235航班坠入基隆河

235航班事故震惊了整个台湾省。是什么导致了如此悲惨的空事故？

台湾省航空安全调查委员会(ASC)奉命介入调查。调查人员希望从“黑匣子”中得到答案，但他们很快就得到235航班最终飞过桥面的视频。事故发生时，碰巧被一辆路过的汽车的行车记录仪捕捉到了。调查人员仔细看了视频，发现客机严重向左倾斜，认为是客机的发动机或者飞行控制系统出了大问题。

事故发生后的第二天，搜救队从河里打捞起客机残骸。调查人员没有发现客机飞行控制系统的相关部件有任何异常。他们通过内窥镜观察客机左引擎，没有发现问题。

当调查人员来到右发动机时，他发现了一些不寻常的东西——右发动机处于顺桨位置，这是发动机故障后的保护状态。在飞行中，为了减少发动机故障后的阻力，叶片会自动调整到平行于空气流方向的位置。

图5。螺旋桨处于顺桨状态

视频清晰显示客机向左倾斜，但事故残骸显示右引擎正在顺桨，这让调查人员感到困惑，他们需要从“黑匣子”中寻找更多线索。飞行数据记录仪中分析的数据显示，左发动机运行正常，右发动机除扭矩值不稳定外，均处于正常状态。他们发现扭矩总是波动的，扭矩是发动机带动螺旋桨旋转的力。一般情况下，它的数量应该是稳定上升或下降的。

调查人员发现，有一个电子扭矩传感器控制发动机自动顺桨程序，可以测量发动机的输出扭矩值，如果低于设定值，可以自动控制发动机进入顺桨状态。事实上，发动机并没有出现故障，有可能是传感器发出了错误的信号，导致螺旋桨顺桨。

当研究人员再次梳理飞行数据时，他们发现左发动机的油门一直在减小，直到完全关闭。由于ATR-72没有配备自动油门系统，飞行员只能手动控制油门输出，但无论如何在飞行中关闭油门都是危险的。

图6。2015年2月10日，空台北松山机场楼顶降半旗。

调查人员拆卸了右侧发动机的扭矩传感器，并在实验室观察了电路板的横截面。他们发现其中一个焊点断裂，会出现间歇性电路中断。

电路板故障导致扭矩传感器误判。虽然发动机运行正常，保护系统会有非指令自动顺桨，但即使如此，也不足以造成空难度。ATR-72设计之初考虑的是单发故障，飞行员也需要接受单发故障的飞行训练。

图7。235航班飞行轨迹图

调查人员仍需面对一个未解之谜。飞行员为什么关掉正常发动机的油门？

他们开始研究驾驶舱里的语音信息。在第一声主警报响起之前，驾驶舱内一切正常，然后飞行员关闭了自动驾驶仪。屏幕显示2号(右)客机的发动机故障信息，并给出紧急核对表信息。很明显，廖剑宗并没有按照紧急核对表，而是诡异地把左引擎油门拉了回来。

当时右侧发动机处于顺桨状态，无法提供动力输出。廖剑宗收回油门的时候，235航班已经变成了无动力客机。船长关掉了错误的发动机。副驾驶意识到错误后，提出了交叉检查。不幸的是，机长没有理会副驾驶的要求，迅速跳到下一个问题。当船长意识到他关掉了错误的发动机时，已经太晚了。更重要的一个细节是，两位飞行员都没有严格遵循起飞后发动机熄火的标准程序。

调查人员开始查阅队长的背景资料，记录显示廖剑宗模拟训练不达标，心理素质太硬，容易紧张。他在执行发动机起动程序时口误，相关知识不精通，部分程序的检查过程不完整。他甚至被前一家航空公司解雇了。廖虽然在空部队服役，但确实是民航新手。ATR-72客机累计飞行时间只有250小时。

图8。235航班飞行轨迹图

调查人员还想知道ATR-72先进的屏幕显示系统是否会给飞行员带来信息过载。

调查人员将235航班的飞行数据输入模拟器，并重建事故过程。根据应急核对表的提示，飞行员需要收回顺桨发动机的油门，另一名飞行员需要监控正常工作的发动机。此时客机处于单引擎飞行状态，自动驾驶仪会自动调整飞机的姿态。飞行员只需等待爬升到安全高度，执行机场着陆程序。

事实上，即使飞行员什么都不做，自动驾驶仪也会保持客机安全飞行。“我怕对手如神，怕队友如猪。”是飞行员的错误操作导致了这次事故。

调查人员将注意力转向人为错误因素，他们了解到飞行员需要面对巨大的工作量，尤其是手动飞行时，飞行员容易受到干扰。飞行员在处理多项任务时，很容易忽略周围环境的变化。

图9。pin34焊点的切片图像

事故现场也可以恢复。235航班右侧发动机传感器电路板被错误焊接，导致系统误判发动机故障。廖剑宗本来应该按照紧急核对表去做的，但是他反其道而行之，先是关掉自动驾驶仪，然后缩回错误的发动机油门。廖的一系列错误操作使235航班陷入困境。

调查人员开始研究复兴航空空的发展背景。数据显示，复兴航空空一直试图在竞争激烈的亚洲航空空市场上获得一席之地，但显然按照他们的规模来看，与大型航空公司相比，他们无法占据任何优势。

图10。美国事故调查委员会发布最终事故调查报告

2016年6月，ASC发布最终调查结果，对复兴航空空提出多项整改意见，包括:

1.标准化试点评估和培训；

2.所有飞行员都遵守标准操作程序；

3.所有飞行员都熟悉异常和紧急情况的处理，包括起飞阶段的单引擎故障

4.操作目前广泛使用的CRM指南，制定、实施和加强对船员的CRM培训计划，并评估其有效性，尤其是在应急处理技能方面；

5、船长的考核过程和培训应符合标准，并选择合格人员等...

235航班也成为压倒复兴航空空的最后一根稻草。2016年11月22日，复兴航空空在没有任何预警的情况下停止了所有航空公司的运营，有着65年运营历史的航空公司空走进了历史的尘埃。

飞行员也是人，人也会犯错。所以从血泪史中走出来的航空空行业制定了严格的SOP程序，但更重要的是保证飞行员不打折扣的执行。不然又会被血泪再次证实，复星航空空235航班成了它以血为代价的注脚。