脱肛的治疗 脱肛怎样治疗？

赵艳，李成林，解放军第306医院普外科

直肠脱垂，又称直肠脱垂，是指直肠粘膜、肛管、整个直肠和部分乙状结肠向下移位并从肛门出来的疾病。指肛门直肠外翻、脱垂于肛门外。部分患者部分脱垂，肿瘤表面圆形、红色、光滑。黏膜“放射状”皱缩柔软，排便后自动回缩。如果患者完全脱垂，脱垂较长，脱垂呈宝塔状或球形，表面有环形直肠粘膜皱襞。发病率可以发生在所有年龄组，但经常发生在儿童、老年人、长期体弱瘦高的人群中。

2诊断

直肠脱垂常见于中老年女性，约占80% ~ 90%。其临床表现取决于脱垂的类型和程度。(1)症状:完全脱垂表现为脱垂、出血、潮湿(肛门括约肌松弛或收缩无力，粘液从肛门溢出而发痒)，肛门肿胀。而直肠内脱垂患者看不到肛门外脱垂，症状较轻，只有肛门不适和衰竭。患者常表现为慢性便秘、大小便失禁、黏液或便血，其中便秘和排泄空障碍最为常见。(2)征兆:如果完成了，会出现很长时间，无法挽回。喷出物呈宝塔状或球形，表面有环状直肠粘膜褶皱。直肠指印可以感觉括约肌松弛无力。直肠指印有时可触及站立或在便盆上用力排便后脱垂的肠段，而触及直肠前壁也可确定是否有脱肛或阴道后疝。直肠黏膜脱垂征象:肛门口可见圆形、红色、光滑的直肠黏膜，有“放射状”皱褶，柔软，排便后可自行回复，直肠指检后括约肌轻度松弛。早期排便时，脱垂会从肛门出来，排便后可以自行回缩。长期反复脱垂可引起肠粘膜充血、水肿或溃疡，脱垂后往往需要用手托住；严重时可在走路、蹲着或咳嗽时冒出来，易水肿、充血、嵌顿。(3)辅助检查:钡灌肠和排粪造影，确定是否有盆底出口梗阻。直肠内脱垂，可以做钡灌肠，因为肛门外看不到脱垂，显示肠套叠的“武士帽”征。考虑盆底无力时，应同时进行直肠、膀胱和小肠造影，可看到完整的盆底内脏动态影像。直肠测压可在合并大便失禁时进行。

3治疗

目前直肠脱垂的治疗方法很多，包括手法复位；注射疗法，注射疗法常用的药物有5% ~ 10%苯酚甘油、5%石炭酸植物油、苦芝液、消痔灵等。副作用是容易感染、出血、坏死。如果保守治疗无效，脱垂严重，应考虑手术治疗。手术方法包括直肠悬吊固定；脱垂肠切除术；肛环缩小(适当感染、嵌顿)、PPH等。

至于选择哪种方法，应根据患者的年龄、脱垂类型和一般情况选择不同的治疗方法。在儿童中，直肠脱垂是一种自限性疾病，可在5岁前自行愈合，因此非手术治疗是主要治疗方法。成人完全性直肠脱垂目前仍以手术治疗为主，常用的手术方法有几十种，其中哪些手术方法一直存在争议。目前，我们倾向于根据脱垂的严重程度、患者的治疗愿望、耐受性和盆底疾病选择不同的方法。治疗目的是:(1)切开或折叠长结肠。(2)将直肠固定在骶骨岬上。(3)改善大便失禁或便秘。近年来，通过总结各种手术方法，研究直肠脱垂的肠套叠理论，特别是吻合器的出现，手术变得更简单，创伤更小。以往不完全直肠脱垂的手术方法主要有两种:一是经腹手术，如经腹直肠缝合固定、直肠前切除术、威尔斯手术等。，具有手术彻底，复发率低，但创伤大，恢复慢的优点。另一种是经肛门手术，如直肠环扎术和直肠粘膜外侧切除术。虽然这些手术避免了剖腹手术造成的创伤，但术后复发率高。目前介绍几种常用的手术方法。

3.1 PPH操作

该术式对直肠黏膜脱垂和完全性直肠脱垂有较好的疗效。方法是在齿状线上做3 cm的荷包缝合，对侧可做1 ~ 3条牵引线。可引入吻合器，一次性完成切割和吻合。对于二度完全性直肠脱垂，由于脱落组织较多，可在齿状线上2 cm、4 cm处进行双荷包缝合，去除更多组织。这种手术创伤小，手术时间短，恢复快，所以越来越多的被采用，尤其是对于心肺功能较差的患者。曾国祥报道用PPH治疗直肠黏膜脱垂36例，效果良好

。

3.2变形操作

目前，这种方法仍被广泛使用。原理是缩短粘膜长度，使折叠的直肠纤维化，以控制脱垂。具体方法是将脱垂的直肠拉出肛门，在牙列线上环形切开长度为1 ~ 1.5 cm的直肠黏膜，沿黏膜下层向上分离，直至黏膜无法进一步拉出，10 ~ 15 cm的黏膜常可分离。从分离的顶部到肛门粘膜的切缘，将直肠肌垂直折叠成四象限缝合，中间加一针，共8针。当线的末端被拉紧时，直肠被折叠。切除多余粘膜后，间断缝合近端和远端粘膜。此手术适用于直肠外脱垂或低位直肠内脱垂。

3.3里普斯坦操作

直游分离到尾骨尖，提起。在骶骨岬处缝合固定一个5 cm宽的特氟隆网状补片，将补片缠绕缝合固定在直肠前壁。在补片和骶骨之间留有两个手指宽的间隙。用腹膜覆盖网状补片，避免小肠与补片粘连。为了避免严重便秘，贴片也可以只固定在直肠的侧面和背面。这个手术的要点是改善盆腔凹陷。简单，不需要拔除肠道，复发率和死亡率低。目前，这种操作在美国和澳大利亚被广泛使用。但仍有一些并发症，如粪嵌塞梗阻、骶前出血、狭窄、粘连性肠梗阻、感染、吊带滑脱等。Ripstein手术被美国克利夫兰医院推荐多年，复发率几乎为零。但长期随访发现，该手术便秘率不可接受，近年来也有其他手术使用。

3.4乙状结肠切除术

该方法可用于ⅱ度和ⅲ度完全性直肠脱垂。从降结肠和乙状结肠交界处游离乙状结肠和直肠，向下到达直骶韧带，保持两侧直肠鞘的完整性。乙状结肠切除，完成直肠结肠吻合，使直肠附着于骶骨。经肛门吻合器可用于切除吻合，可缩短手术时间。腹腔镜手术也可以用来减少创伤，缩短恢复时间。

3.5直肠缝合固定

打开腹膜后皱襞，释放直肠后间隙，用直肠外侧鞘两侧的骶前筋膜缝合4针。粘连形成后，直肠和骶骨可以永久附着。手术简单易行，可避免肠切除吻合。腹腔镜也可以，术后恢复更快。并发症与其他手术方法相同。部分患者术后可能出现严重便秘、梗阻、粘连，但发生率与切除相同。目前，这种方法逐渐减少。

总之，直肠脱垂的手术方法仍需不断探索。目前经腹手术虽然可以同时修复解剖和治疗其他盆底疾病，但存在吻合口瘘、腹腔内感染、肠粘连等风险。与经肛门手术相比，具有创伤小、并发症少的优点，但PPH仅对轻度直肠脱垂有效。因此，吻合器能否用于ⅱ、ⅲ度完全性直肠脱垂还需要进一步研究和探讨。无论做哪种手术，都要本着减少复发率，避免大便失禁或便秘，减少并发症，同时治疗其他疾病的原则，这样直肠脱垂的治疗才能进入真正的微创时代。