巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血的诊断与治疗

▍来源:赛普拉斯蓝-药房经理

▍特约撰稿人:施小青

巨幼细胞性贫血是一种由DNA合成的生化障碍和DNA复制减慢引起的疾病。通常是缺乏叶酸和维生素B12引起的营养性大细胞贫血。

[病因]

1.营养摄入不足:叶酸或维生素B12摄入不足；

2.吸收不良:与胃肠道疾病、药物干扰、内部因子抗体形成有关；

3.代谢异常:与肝病及某些抗肿瘤药物的影响有关；

4.需求增加:主要指哺乳和怀孕，同时有严重的感觉

染色也会增加需求。

5.利用障碍:与嘌呤、嘧啶合成异常或化疗药物影响有关。

[临床表现]

1.血液系统表现:发病缓慢，有面色苍白、乏力、头晕、心悸等贫血症状。严重贫血时可出现白细胞减少和血小板减少，偶有感染和出血倾向，少数患者可出现轻度黄疸。

2.消化系统表现:胃肠粘膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘等症状。除胃肠粘膜萎缩外，还可引起口腔粘膜和舌乳头萎缩，舌面出现“牛肉样舌”，伴有舌痛。

3.神经系统表现:主要表现为疲劳、手脚对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。此外，还会引起味觉和嗅觉减退、视力下降等症状。严重者可出现大小便失禁。

叶酸缺乏患者通常会出现易怒、妄想等精神症状，而维生素B12缺乏患者通常会出现抑郁、失眠、记忆力减退、幻觉、妄想甚至精神错乱等症状。

[常见并发症]

1.心力衰竭:恶性贫血患者死亡的主要原因之一。严重贫血可导致心肌缺氧和心力衰竭。另一方面，心肌能量源的激活需要维生素B12的帮助。因此，重症巨幼细胞性贫血患者在开始治疗时应注意是否有心血管疾病，以便采取必要措施，防止意外发生。

2.出血:部分患者因血小板减少和缺乏其他凝血因子而有出血倾向。

3.痛风:严重的巨幼细胞性贫血，表现为骨髓造血无效导致血细胞过度破坏，导致血清尿酸值异常升高，从而引起痛风发作，临床罕见。

4.精神异常:严重的巨幼细胞性贫血不仅可引起周围神经炎，还可引起精神异常，如兴奋、抑郁、沉默，可能与维生素B12缺乏引起的脑神经组织异常有关。

[药物]

在治疗巨幼细胞性贫血时，首先要治疗基础疾病，去除病因，纠正偏食和不良饮食习惯，然后选择药物治疗。原则上，我们应该弥补我们的不足。

1.叶酸补充

对于叶酸缺乏引起的巨幼细胞性贫血，应积极补充叶酸。叶酸是由蝶啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸残基组成的水溶性B族维生素，是生物体细胞生长繁殖的必需物质。它能在二氢叶酸还原酶和维生素B12的作用下形成四氢叶酸，四氢叶酸能与各种一个碳单位结合形成四氢叶酸辅酶，四氢叶酸辅酶转移一个碳单位，参与体内核酸和氨基酸的许多重要反应和合成。可用于各种原因引起的叶酸缺乏和叶酸缺乏。

临床上以片剂为主。通常成人剂量为5-10mg，每日1次，15-30mg，直至血象恢复正常，儿童剂量为5mg，每日1次，口服3次。

叶酸副作用小，用于补充叶酸时相对安全。但需要注意的是，不宜长期大量服用，可能会引起怕吃、恶心、腹胀等胃肠道症状，而大量服用则可能导致尿黄。另外需要注意的是，维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血不能单独用叶酸治疗，叶酸一般不作为维持治疗，吸收不良的患者除外。

2.维生素B12补充剂

维生素B12转化为甲基钴铵和辅酶B12，在体内产生活性。甲基钴胺素参与叶酸代谢，而辅酶B12促进脂肪代谢的中间产物甲基丙二酰辅酶a转化为琥珀酰辅酶a，并参与三羧酸循环，可用于纠正巨幼细胞性贫血引起的症状。

临床上有片剂和注射剂两种剂型。片剂的剂量通常为每天25-100微克或每隔一天50-200微克。注射制剂的剂量通常为每日0.025-0.1毫克或隔日0.05-0.2毫克肌肉注射，也可用于穴位封闭。

维生素B12在使用过程中，要注意检查48小时内的血钾指数，以便及时发现可能出现的严重低钾血症；没有明确诊断的神经系统损害患者不宜使用维生素B 12肌内注射时不宜在同一部位重复给药。

3、叶酸、维生素B12联合治疗

目前大部分医疗单位无法明确检测血清叶酸和维生素B12的含量，因此部分巨幼细胞性贫血患者无法准确判断自己是否缺乏叶酸或维生素B12或两者都缺乏。这种情况下，一般采用叶酸和维生素B12联合治疗。

治疗基础疾病，消除病因，纠正偏食和不良饮食习惯，对巨幼细胞性贫血有很好的预防作用，对高危人群可以采取一定的预防措施，如婴幼儿及时添加辅食，青少年和孕妇补充新鲜蔬菜或口服小剂量叶酸或维生素B12进行预防。

巨幼细胞性贫血的病因不同，所以药物的选择也不同，疗程也不同。因此，应根据患者自身情况合理选择药物进行预防或治疗。

参考文献:

1.葛君波和徐永健。内科。人民卫生出版社。2013.03