神经痛中间神经痛| The Neurosurgical Atlas全文翻译

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今天我就和大家分享一下四川省攀枝花市中心医院严克坤医生翻译的《生殖器神经痛》。请阅读并观看。

1.中间神经切断术治疗膝状神经痛

2.膝状神经痛的微血管减压术——可供选择的手术结果

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3.膝状体后颅窝探查术

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相关评论

中间神经痛，也称为中间神经痛或原发性耳痛，是一种非常罕见的面部疼痛类型，具有位于耳朵深处的疼痛和持续数秒或数分钟的间歇性发作的特点。这种神经痛综合征通常是由外耳道后壁的感觉或机械刺激引起的。到目前为止，英文杂志上报道的该病病例不到150例，因此关于该病的发病率、诊断和治疗的准确数据仍然未知。

中间神经的名称来源于它在面神经和前庭上神经之间的位置。1563年首次发现，1977年海因里希·奥古斯特·里斯伯格将其命名为“面神经中间支”。这种神，常被称为里斯伯格神经，将副交感神经纤维传递到泪腺和鼻腭腺，从舌、外耳和鼻子的不同皮肤区域传递感觉信息。它运行在面神经的运动部件旁边，被认为是这种神经的一部分。

中间神经含有来自三种不同核团的纤维:①来自上唾液腺的副交感神经分泌纤维；②来自延髓味核(孤核上极)的感觉纤维；③来自三叉神经脊束后部的皮肤感觉纤维。副交感神经传出纤维在通过岩浅大神经分布到舌下腺、颌下腺和副泪腺之前，先扩散到与神经节有或无突触的中间神经节。

特殊的感觉传出纤维从舌前2/3、口底、上颚部分等味觉感受器传递神经冲动。，并通过鼓索到达孤束核。皮肤表面的传入神经纤维传递来自位于耳廓外耳、耳后、外耳道后壁和鼓膜外层的感觉感受器的神经冲动。

正中神经和面神经运动支的走行可分为大脑池、内听道、迷路和外颅。中间神经根据与听神经和面神经的关系分为三段，三段平均长度接近2厘米。第一段紧贴听神经根，第二段在面听神经之间独立运行，第三段在内听道增加面神经运动支。

诊断和评估

由于没有可检测的影像或检测模式来确定诊断，中间神经痛和其他脑神经压迫综合征一样，主要依靠明确的临床症状来确定诊断。

中间神经痛临床表现虽多种多样，但以急性阵发性以耳为中心的刺痛为特征，可位于外耳道、耳廓、耳后，甚至软腭，有时可辐射至颞区或下颌角。疼痛可能是由感官或机械刺激引起的，如淋浴时的水、一阵风或其他接触外耳道后壁的皮肤刺激。疼痛可能与眼泪、味觉、唾液分泌等紊乱有关。

为了做出正确的诊断，必须排除所有其他可能导致无神经痛耳痛的原因。这些疾病包括:外耳或中耳炎；耳廓、外耳道、颞骨、鼻咽恶性肿瘤；牙科疾病；颞下颌关节疾病；血管病变；鼻咽和喉部病变引起的疼痛；桥小脑角颅内病变；以及鹰综合征(茎突过长综合征)等罕见综合征。因此，必须进行详细的神经、牙科和其他详细的耳鼻喉科检查。

区分中间神经痛和其他神经痛也很重要。耳觉由第五、第七、第九、第十神经和第二、第三颈神经提供，因此耳觉与其他面部神经痛重叠并不少见，最有可能的鉴别诊断是三叉神经痛和舌咽神经痛。他们的疼痛特征非常相似，只能识别疼痛的位置和分布。

在评估疑似中间神经痛患者时，作为诊断性综合检查的一部分，必须进行小脑桥脑角薄层扫描MRI，可确定压迫第7和第8脑神经复合体的血管环。其他检查包括纯音测量、脑干听觉诱发电位、前庭功能检查等。，这有助于消除耳痛的其他原因。

外科证据

需要再次强调的是，大部分顽固性耳痛患者都不是中间神经痛。我对中间神经痛患者提供手术干预是非常谨慎的，选择合适的患者，经验是最重要的。

中间神经痛的首要治疗是药物治疗，手术是难治性患者的唯一选择。常用药物有卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪。因为这些药物影响兴奋的不同部位，所以联合用药可能对那些单药标准疗程无效的患者有利。另一种替代药物治疗选择是局部神经阻滞。

手术程序

在药物不耐受、无效、过敏和副作用的情况下，可以考虑手术。最常见的两种手术是:正中神经池切开术和脑干附近神经根入口区微血管减压术。

中间神经池切除术我想选择乙状窦后开颅。下面的讨论将描述这种方法。

术前分析

如上所述，对于中间神经痛，详细的耳鼻喉科检查是必要的，以消除所有其他原因，必须在手术前完成。疼痛应该是神经性的，而不是神经性的。因为第八神经的手术对术后顽固性眩晕的风险影响很大，只有诊断为“阳性”的患者才能接受手术。对于想考虑手术的患者，皮肤触发是必须的。

术中应常规监测脑干诱发电位。

外科解剖学

下图显示了相关的外科解剖。

图1。右侧乙状窦后颅神经暴露至桥小脑角。(a)。中间神经位于前庭上神经和面神经之间。(b)显示中间神经的另一视角。(c)分离前庭上神经和前庭下神经以暴露面神经和耳蜗神经。(d)小脑下前动脉的迷路分支(AICA)清晰可见(感谢小阿尔·罗顿提供的免费图片)。

图2。左侧乙状窦后暴露。注意上下前庭神经(c)之间的分平面。看内耳道后面(d)。注意中间神经与面神经的紧密联系。内耳道神经视角增大(e)。上前庭神经和下前庭神经之间的分离平面被扩大以显示各自的神经束(f)(由小阿尔·罗顿提供)。

中间神经切除术

乙状窦后入路中间神经切断术与三叉神经痛相同。我用小脑上外侧入路暴露了第78脑神经复合体的上表面。

关于该方法的详细描述，请参考乙状窦后开颅术一章。

图3。手术路径和小脑桥脑角轨迹:图示三叉神经痛(小脑外侧入路-蓝色箭头)、半面痉挛和舌咽神经痛(小脑下入路或脑叶下入路-绿色箭头)的微血管减压路径。我用小脑上外侧通路到达中间神经。

图4。c型硬脑膜切口可大范围切开，充分显露V-X脑神经。

硬膜内手术

中间神经痛、三叉神经痛、舌咽神经痛等疼痛综合征有明显重叠。通常我的工作原理是探查三叉神经进行MVD，切断中间神经，探查舌咽迷走神经进行MVD。

暴露第五至第十脑神经的相关细节，之前在三叉神经痛和面肌痉挛的MVD章节已经讨论过。

平行于第7、8脑神经复合体的小脑应避免向内牵拉，以免直接牵拉传递到这些神经。交替间歇牵引向量应平行于第五和第九脑神经。在探索过程中，注意我没有使用固定的牵开器，而是使用吸引器动态牵开小脑。随着颅神经上方蛛网膜下腔的大开口，这种策略降低了听力损失的风险，吸引子的动态牵引只会间歇性地暴露在需要暴露的地方。固定报警板的侵入性拉扯往往会暴露出不必要的地方。

图5。暴露出V-X脑神经后，详细检查三叉神经的入口区域，以消除任何压迫性动脉环。如果没有负责任的动脉环，我认为造成神经变色的大静脉可能是神经血管接触的原因。

图6。术中照片显示左侧三叉神经根入口区域的暴露和探查(上图)。应检查第7和第8脑神经上下的脑干，看是否有明显的血管压迫(下图)。下一步见下图c和d。

图7。我用放大镜下的薄解剖器，小心而轻柔地取出第七或第八脑神经，在它们周围寻找中间神经，中间神经应该在前庭上神经和面神经之间。任何对前庭神经的大手术都会明显增加术后致残性眩晕和平衡障碍的风险。

图8。在大多数情况下，我使用一个球形尖端的小解剖器来寻找第七和第八脑神经之间的中间神经，并沿着它们的下边缘。这条神经通常由1-4根细线组成。耳蜗神经通常由脑干诱发电位仔细监测。

图9。这张术中照片显示了用球形尖端剥离器从第七和第八脑神经复合体暴露和分离中间神经。

图10。然后用显微镜下的剪刀切断中间神经。薄解剖器在切断时能使中间神经远离第七、第八脑神经。

图11。一旦中间神经被切断，必须确保没有负责任的血管环接触脑干附近的第7和第8脑神经复合体。如果确定了负责任的血管环，则应沿着血管环的整个长度用多个撕裂的特氟隆棉垫将其打开。沿着第九和第十脑神经的根部入口区域缓冲任何负责的血管也很重要。舌咽神经痛的非典型形式可能是中间神经痛。

图12。这个术中视野显示了撕裂的特氟隆棉在负责的血管环和第七和第八脑神经之间的植入位置。

合上头骨

硬脑膜可以近似紧密地缝合。我不例行硬脑膜水密缝合，很少通过切口或鼻子漏脑脊液。乳突气室用骨蜡密封严密(由内而外)，更换骨瓣或用甲基丙烯酸甲酯材料进行颅骨成形术。根据解剖层次缝合肌肉和皮瓣。有关开颅手术的更多细节，请参考乳突后开颅术一章。

术后注意

术后常将患者送到ICU观察一晚，再转回普通病房住几天再出院。应特别注意血液动力学参数、神经检查和切口护理。