如何分辨表弦顺时针方向

第07期 QRS 电轴与转位

一、额面

额面的 QRS 轴是通过分析肢体导联上 QRS 的方向确定的（图 15）。

心脏均分为4 个象限（0°~+90°、+90°~±180°、0°~-90°、-90°~±180°）。相反垂直并将心脏如此均分的是导联Ⅰ和 aVF。因此首先分析这两个导联。

• 正常 QRS轴为 0°~+90°；
• 异常的右偏轴为 +90°~+180°；
• 电轴左偏即 0°~-90°，0°~-30°则为生理性左偏轴；若在 -30°~-90°，则是病理性（因此是异常的）。此时需要分析Ⅱ导联，是与 -30°垂直的导联。如果Ⅱ导联上 QRS 波群为正向，则 QRS 电轴为生理性左偏；如果Ⅱ导联上 QRS 为负向，则 QRS 轴为病理性左偏。

QRS轴可为正常、偏左、偏右或不确定。

确定QRS轴时，首先分析Ⅰ导联和aVF导联，这两个导联是互相垂直的，将 心脏均分为4个象限（0°~+90°、+90°~±180°、0°~-90°、-90°~±180°）。

• 向左（0°方向）的搏动在Ⅰ导联上为正向；
• 向右（+180°方向）的搏动在Ⅰ导联上为负向。
• 朝向足部（+90°方向）的搏动，在 aVF 导联上为正向；
• 背向足部（-90°方向）的搏动，在 aVF 导联上为负向。

正常的 QRS 轴为 0°~+90°。这种情况下，QRS 在Ⅰ导联和 aVF 导联为正向。左偏轴为 0°~-90°（QRS 波在Ⅰ导联为正向、在 aVF 导联为负向）。但是当左偏轴位于0°~-30°时为生理性（正常的）；当左偏轴位于-30°~-90°时，则为病理性的（异常的）。在左偏轴的情况下，就要评估Ⅱ导联，因为它与 -30°垂直。朝向足部的搏动（不到 -30°），在Ⅱ导联为正向；背向足部的搏动（超过 -30°），在Ⅱ导联上为负向。

生理性左偏轴为 0°~-30°（QRS 在Ⅰ、Ⅱ导联上是正向，而在 aVF 导联上是负向），过度或病理性左偏轴是为 -30°~-90°（QRS 在Ⅰ导联上是正向，而在Ⅱ和 aVF 导联上是负向，即 rS 波）。

这种情况称之为左前分支传导阻滞（LAFB），但是必须排除下壁心肌梗死作为电轴左偏的原因（在Ⅱ、aVF 导联上出现 Qr 波）。因此存在下壁心肌梗死时不能确诊左前分支传导阻滞。并且要排除肢体导联反接。

右偏轴为 +90°~+180°（QRS 波在Ⅰ导联上是负向，即 rS 波，而在 aVF 导联上为正向）。此情况多见于左后分支传导阻滞（LPFB）。

但是必须排除右偏轴的其他病因，包括侧壁心肌梗死（Ⅰ导联和 aVL 导联出现Qr波）、右心室肥大（RVH）、WPW综合征、右位心或者左右肢体导联接反。

不确定轴，即-90°~±180°（QRS波群在Ⅰ导联和aVF导联上均为负向），是一种轴极度左偏或极度右偏的情况。不确定轴的情况下，正常的希 - 浦系统没有传导系统通过。因此只要存在两种异常就会有不确定轴。

例如：表现为右偏轴的右心室肥大，可能同时存在表现为明显右偏轴的左前分支传导阻滞，从而导致轴向不确定。

其他情况还包括：侧壁心侧梗死（Ⅰ导联和 aVF 导联上出现深的 Q波）表现为右偏轴，合并有左前分支传导阻滞；合并后出现左偏轴的下壁心肌梗死的侧移心肌梗死（Ⅱ导联和 aVF 导联上出现深的 Q 波）；或者下壁心肌梗死合并有导致右偏轴的左后分支传导阻滞。不确定轴也可见于心肌直接激活的情况下，例如室性复合波、WPW 综合征或起搏综合征。

二、水平面

水平面的 QRS 轴是通过分析胸前导联的 QRS 复合波方向确定的（图16）。

这是通过从膈膜下拍摄的心脏影像确定的。

• 顺时针转位时，左心室电势在胸前导联上出现延迟。此时 R 波进程不良且转折点延后，在V4导联出现。

• 逆时针方向转位时，左心室电势提前出现在胸前导联上。此时 V 2 导联上出现一个高的 R 波，称之为转折点提前。

此轴是通过从隔膜下取心脏影像确定的（即右心室在前，左心室在左边）。正常的 QRS 波群转折点（R/S ＞ 1）通常见于 V 3 ~V 4 导联。当左心室电位偏向后侧且在胸前导联出现延后时，会出现顺时针方向转位。

因此，在转折点后 R 波进程不良。R 波幅度在心前区导联之间增长缓慢，并且转折点（R/S＞ 1）后移到 V 4 ~V 6 导联之间。而当左心室电位转向前侧且在胸前导联出现提前，会出现逆时针方向转位。V 2 导联会出现转折点提前（V 2 导联上 R/S ＞ 1）或高的 R 波。

QRS 轴和（或）幅度的心律间改变称之为电（或 QRS）交替。当然，也会存在 T 波幅度 / 形态的心律间变化，即 T 波交替。

--未完，后续--

连载回顾：

通俗易懂！心电图各个波形成原理——「基础心电图连载01」

详解心电图各个导联系统-02

心电图分析步骤「连载03」

心电图正常波形及间期「04」

基础心电图——P波与PR间期「05」

3分钟基础心电图讲解连载（第06期）：QRS 复合波

文章内容图片由天津科技翻译出版有限公司提供，主要来源于：波德瑞德（Podrid）临床心电图解析 · 卷1；主编：菲利普·波德瑞德等；译：郭继鸿等。