中药注射液 中药注射液安全性 为何争议不断？

5月29日，国家药品监督管理局发布公告，要求柴胡注射液修改说明书，将“儿童禁用”列在禁忌项下，并增加“本品不良反应包括过敏性休克”警告字样。柴胡注射液作为世界上第一种中药注射剂，已广泛应用于儿童发热的治疗。近年来，鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连等中药注射剂不良反应频发。原因是什么？

输液引起不良反应的原因是多种多样的，与注射液本身、医务人员的操作方法、受者的体质有关。但成熟药物严重不良反应发生率很低。《全国药品不良反应监测年报》显示，注射剂占中药药品不良反应/事件报告的51.3%；静脉注射是严重药物不良反应的主要给药途径，占70%以上。国际上常用的静脉注射液中的成分应少于5种，每种成分的含量必须明确。从药物组成来看，绝大多数中药注射剂产品是提取混合物，未知成分含有一定比例。即使是由一种药材组成的中药注射剂，也往往含有多种成分。据一些研究，“鱼腥草。被国家食品药品监督管理局叫停的“静脉注射”，含有48种化学成分。成分越多，药物相互作用引起不良反应的可能性越大。

私人保健医生、营养专家刘娜说，中药的剂型是万高丹三，强调药物的配伍。在加工和煎煮过程中，各种中草药之间的相互作用使药物的大部分毒性成分被中和或减弱。中药注射剂是指从中药中提取有效物质，可以注射到人体内的无菌粉末或浓缩液，缺乏传统加工工艺的必要环节。一些大分子杂质，如单宁、蛋白质、树脂、淀粉等难以去除。此外，中药剂型口服或透皮给药，中间有消化系统和代谢系统的安全性检查。注射直接进入血液，风险相应增加。儿童抵抗药物不良反应风险的能力比成人差，应慎重选择中药注射剂。

根据监测数据，2014年共监测中药注射剂不良反应12.7万例。第三方医疗服务平台Max Conley的创始人石立晨表示，实际病例高于这个数字。20世纪50年代，中国缺乏生产和研究西药的能力，因此大力开发中药的用途，并在将中药提取物注入血管方面进行了大胆的创新。最早的中药注射剂通过了药品审批，在药荒时代起到了很大的作用。但由于基础研究薄弱、缺乏临床试验、使用标准不完善等原因，行业整体口碑很差。

国家食品药品监督管理局药品审评中心毕凤兰在文献中提到，大约80%的中药注射剂是在国家实施新药审批办法之前开发的。当时研发水平和科技条件有限，生产工艺和质量研究不完善，部分品种的临床试验数据支持力度远远不够。业内人士指出，中药注射剂被视为中药现代化的标志性产品。虽然已经在临床上使用了很长时间，但并不意味着它是成熟和安全的。中药的纯化过程不可能像化学药物那样简单，不同的生产工艺也会造成同一品种副反应的差异。有人研究了五家不同厂家的黄芪注射液和产品，结果表明黄芪甲苷的含量差异非常显著。

中药注射剂最常见的不良反应是过敏反应。比如复方丹参注射液引起过敏反应的主要原因是药材中所含的鞣质没有被完全去除。北京医院药剂科金鹏飞医生说，中药注射液成分复杂，其中含有的多糖和蛋白质容易引起过敏反应。另外，中药的提取和生产工艺没有西药稳定，容易出现批次差异。

这次，SFDA要求柴胡注射液修改说明书，同时要求柴胡注射液应在具备抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训。服药后出现过敏反应或其他严重不良反应的患者应立即停药，并及时治疗。药品不良反应监测数据显示，基层医疗机构是中药注射剂安全的高风险区域。石立臣透露，县级医院、乡镇卫生院等基层医院是中药注射剂的大用户，但没有配套的抢救条件。

它是一个常见的国际用药指南，可以口服而不肌内注射，也可以静脉注射而不肌内注射。静脉注射有隐患。在看似透明的输液中，有许多肉眼看不见的不溶性颗粒和一些微小杂质。北京朝阳医院临床药学中心陈刚医生指出，由于受pH值、渗透压、微粒、内毒素、药物浓度、贮液时间、滴注速度等因素的影响，静脉输液比其他给药方式更容易发生药物不良反应，不良反应发生的更快、更严重，风险远高于口服和肌肉注射。

静脉输液之所以在中国有广阔的市场空与它的快速反应密切相关，可以满足渴望治愈疾病的患者的心理需求。此外，还与老年人通过输液预防心脑血管疾病的热情有关。其实静脉输液并不是国家颁布的心脑血管疾病预防指南中的预防方法之一。专家说，这种预防方法的心理效果大于治疗效果。正是在市场需求旺盛的情况下，静脉注射甚至支撑了部分药企一半的收入。2017年上半年，步长药业收入57.51亿元，丹红注射液贡献20.82亿元，归属于母公司净利润6.78亿元，丹红注射液净利润3.43亿元，占比50.59%。

2017年10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅联合发布《关于深化审批制度改革鼓励医药医疗器械创新的意见》。第11条和第25条都指向未来的注射口服给药。制剂能够满足临床需要的，注射制剂不予批准上市；如果肌肉注射能满足临床需要，静脉注射是不会被批准上市的。此外，将需要5-10年的时间来重新评估已经上市的药物注射剂。