球菌 浅谈隐球菌病

情形

女，59岁，两周前因“溃疡性结肠炎”来到医院。结肠镜检查前检查后发现双肺有多个密集阴影。患者平日咳嗽咳痰，痰中无血，咯血，鼻塞流涕，胸痛，心悸，呼吸困难，恶心呕吐，盗汗。青霉素和左氧氟沙星根据肺部感染进行对症处理，治疗一周后无明显变化。

实验室检查未发现抗酸杆菌，T-点试验阳性。

影像学表现:老年女性，慢性起病，双肺上叶斑片状，条索密度增高，边界清楚，病灶钙化，与肺结核影像学表现一致。双下肺结节有片状密度增高影，周围有条索，与胸膜牵拉，邻近胸膜增厚，存在脂肪间隙。支持良性病变，右肺中叶呈半个形状的自然支气管充气征，与隐球菌征一致。两肺下叶有桃尖和U型改变。考虑到慢性炎症，本病主要分布于胸膜下，纵隔未见肿大淋巴结。应该首先考虑隐球菌。

这是一张活组织切片

病理为慢性炎症、浆细胞浸润和隐球菌病

隐球菌(隐球菌)是一种急性、亚急性或慢性深部真菌感染疾病，主要由新型隐球菌通过呼吸道侵入肺部引起，在年轻人中较为常见，男性发病率高于女性。

隐球菌常存在于鸟粪、土壤、空空气、水果和蔬菜中。吸入含隐球菌的气溶胶是人体最重要的感染途径。

隐球菌性脑膜炎发病率最高，其次为肺部感染，也可累及其他器官。

隐球菌感染更常见于免疫功能受损的患者，如人类免疫缺陷病毒(HIV)患者、器官移植受者、恶性肿瘤、糖尿病和一些慢性呼吸道疾病患者。

这里有两例隐球菌脑膜炎

这个病例的病史不明，看片子的体征。左侧基底神经节对称，信号强度高。有人把这个标志叫做肥皂泡和钻石脑。都是很形象的名字。

这是一位老年男性。脑脊液培养显示新生隐球菌，脑脊液墨汁染色显示新生隐球菌。

脑实质变化如下:

新生隐球菌主要沿血管周间隙增殖，积聚并侵入脑深部。大部分肥皂泡状的胶质假囊肿形成于基底神经节、丘脑、中脑脑干或小脑，其中也含有隐球菌形成的粘液。

斑出现在皮质下、大脑半球深部白质、双侧基底神经节等部位。MRI上呈圆形或椭圆形病灶，T1MI序列低信号，T2MI高信号，部分病灶高信号，T2FLAR部分病灶低信号。CT显示为点状低密度病灶。

血管周围间隙扩大和胶质假性囊肿是脑膜同时受累的典型表现。

新型隐球菌产生的酸性粘多糖能缩短T1弛豫时间，抑制白细胞迁移和抗原体反应。大多数病灶无水肿，无明显占位效应，增强后无明显强化。

由于脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌的生长，因此隐球菌与中枢神经系统有很高的亲和力。

脑隐球菌肉芽肿

常见于脑、小脑、中脑和脊髓，常发生于免疫低下患者和艾滋病患者。免疫抑制患者隐球菌感染率为5%~10%，艾滋病患者隐球菌感染率高达30%。但近30%的患者没有基础疾病，正常人的发病率约为十万分之一。脑隐球菌肉芽肿误诊率高，死亡率高。

隐球菌性脑膜炎需要与结核性脑膜炎相鉴别；

结核性脑膜炎T1WI高信号，T2WI高信号，FLAIR高信号。强化以池为主的脑膜，明显强化受累脑神经的增厚和强化。水肿明显，可形成脑积水。

实验室检查:脑脊液压力升高，蛋白升高，氯化物降低，结核菌素试验阳性，脑脊液PCR技术显示50-80%患者阳性。

肺隐球菌的Ct表现如下:

1.结节或肿块阴影

2.现货整合

3.漫小米影

4.间质性肺炎型

5.混合型

一、结节性肿块影男，45岁，咳嗽咳痰，痰中带血一个月，既往健康。

穿刺病例为隐球菌感染。

双肺可见多发结节实变影，病灶周围可见晕征，无毛刺，可见血管束征，主要位于双肺胸膜下，病灶在肺床明显，提示病灶以渗出为主，纵隔窗无法显示，可与肿瘤鉴别。肺结核还可表现为结节、肿块、渗出性阴影，多发生在上叶尖后段和下叶后段，可形成空孔、纤维化、钙化。实验室痰培养诊断。

右下肺肿块影，边界清楚，有分叶毛刺，部分病灶有晕，空孔，易误诊为肺结核、肺癌。2.斑实影，男，64岁，一个月前感冒干咳，症状逐渐加重。抗炎、祛痰、平喘治疗后两周无效，有糖尿病史。

影像学表现:右下肺呈片状实变，高密度影，边缘平直，周围稍有渗出，边缘模糊，考虑感染性病变，病变近端有自然支气管充气征，增强扫描或延迟增强增强增强。结合患者糖尿病史，免疫力低下，症状轻微，影像重，应首先考虑隐球菌。

经皮穿刺活检，确诊病例，肺部肉芽肿性病变，特殊染色发现隐球菌。

抗生素治疗两周无效，需要与社区大叶性肺炎鉴别。无结核中毒症状，病灶周围无卫星病灶，增强或延迟增强，排除结核。3.小米影女，18岁，右肺下叶弥漫性多发腺泡结节，直径3 ~ 5 mm，边界模糊，肺尖受累少，短时变化快，融合快，儿童及年轻女性易患。

4.间质性肺炎，临床少见，双肺均有磨玻璃样改变，有微小结节损害。

5.混合型，多发结节、肿块、实变和斑块。

钙化隐球菌很少见。男，50岁，体检发现肺部病变。CT表现，左肺下叶结节影，钙化和低密度区

女性，54岁，右上肺叶实变，有钙化。

男，36岁，左下肺见结节影，边缘有蛋壳样钙化，未见明显强化。

总结:隐球菌病的临床表现是非特异性的，症状的严重程度各不相同。吸入隐球菌孢子由于宿主免疫功能不同导致隐球菌感染，临床表现也不同。隐球菌可以单独存在，也可以与其他部位同时存在。少数人无症状，体检时发现误诊肿瘤。多数患者有轻度咳嗽，痰中有少量粘液痰或血，胸痛，低烧，乏力，体重减轻，部分患者有急性发作。

胸部CT的多样性与病程和机体的免疫状态有关。病变可发生在一侧或两侧，或一个肺叶，主要分布在两个肺的中、下叶或胸膜下。急性早期病变主要为炎性渗出和凝固性坏死，可表现为斑块或大的实性阴影，有空孔。随着病程的延长，炎性渗出和凝固性坏死灶部分呈胶状，逐渐发展为结节和肿块。免疫功能健康的患者在图像上表现出界限分明的结节和肿块，病灶的大小与就诊时间有关。免疫功能低下患者，胶体变性中晚期后不易形成肉芽肿，多为渗出性病变播散于肺部。

简要总结图像特征:

胸膜下下叶以分为主，有肿块、结节、粟粒和肺炎改变，有毛刺和坏死，病灶周围有晕征，邻近胸膜增厚，但胸膜凹陷少见，病灶近端有自然支气管充气征，不会贯穿整个病灶，病灶的一半是其病变特征。增强扫描，结节、肿块或薄片均匀或不均匀强化，中度强化，部分结节或肿块坏死，空洞壁可强化。

ct异常表现:

1.胸腔积液，见免疫抑制宿主。

2.纵隔和肺门淋巴结大，一般无钙化。

3.空海绵状病变多为厚壁空洞穴，钙化或奶酪坏死少见。

4.支气管结节阻塞气道引起的弥漫性网格样改变和肺不张。

常规实验室检查无特异性，白细胞和中性粒细胞轻度升高，中晚期可能出现贫血，血沉快速升高。

鉴别诊断:

1.肺结核，多发斑片状结节与肺结核有所区别。肺结核多发于上尖后段和下叶后段。周围卫星灶，结核瘤多为薄壁空孔，隐球菌多为厚壁空孔，结核常钙化，隐球菌少见，痰培养确诊结核。

2.大叶性肺炎，急性发作，临床症状明显，均匀实变，支气管充气征贯穿实变区，结合血常规，白细胞中中性粒细胞明显增多有助于诊断。

3.肺癌中，肺隐球菌病病灶旁胸膜可增厚而不破坏肋骨，胸腔积液和胸膜凹陷少见，纵隔和肺门淋巴结不肿大，常见晕征，有助于与肺癌鉴别。

治疗方案:根据患者的免疫状态和病情，对免疫正常、有呼吸道症状、无中枢神经系统受累的宿主，静脉注射氟康唑。

免疫缺陷患者，全肺不严重，影像学特征符合隐球菌。结合病史、阳性血清和组织病理学检查，应给予足够的剂量和疗程，以防止进一步扩散。

药物治疗无效的手术

一些病例来自肺部联盟

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