【CHD什么意思】心血管疾病和危险因素管理

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)主要包括冠心病(CHD)、脑血管疾病或外周动脉疾病，ASCVD是糖尿病患者的主要死因之一。糖尿病患者伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素，因此在确诊糖尿病前后至少要每年评估一次心血管疾病的危险因素。我们可以使用国家心血管疾病中心开发的心血管风险评估系统。下图，输入病例资料，例如58岁的女性住在中国南部城市。

点击提交可以发现，该患者10年来心血管疾病的风险为19.1%，终身心血管疾病的风险为55.6%，都属于高风险。参考范围10年风险：低风险(5%)、中风险(5%-9.9%)或高风险(10%)；终身风险：低风险(32.8%)或高风险(32.8%)。

糖尿病的全面管理不仅要控制血糖，还要控制血压、血脂等危险因素。我们要牢牢把握治疗的征兆、治疗的目标、治疗的药物。

接下来，我们从三个病例分别思考糖尿病的降压、降脂和抗血小板治疗。

案例1

74岁男性2型糖尿病患者报告自己血压为154/90 mmHg，有时更高，该患者目前没有明显症状，可以控制血糖。尿液蛋白质试纸呈蛋白质阴性。

事故一：需要开始降压治疗吗？

UKPDS和HOT等研究表明，收缩压降低10 mmHg可降低死亡率18%、微血管疾病(主要是视网膜病变)37%、中风44%、心力衰竭45%、主要心血管事件51%。因此，《中国2型糖尿病防治指南》和国内外多位导游认为，糖尿病患者血压140/90 MHG可以考虑开始降压药物治疗。

该患者已在不同日期多次确认血压上升，可以诊断为高血压，开始降压治疗。关于降压的目标值，《中国2型糖尿病防治指南》指出，普通糖尿病患者合并高血压，降压目标为130/80 mmHg。老年人或伴有严重冠心病的糖尿病患者可以确认相对宽松的降压目标值(140/90 mmHg)。

美国糖尿病学会指南建议根据ASCVD的危险设定降压目标。对于心血管风险高(现有ASCVD或10年ASCVD风险为15%)的糖尿病合并高血压患者，在遵守安全规定的情况下，血压目标130/80 MHG可能是合适的。对于心血管疾病风险较低的糖尿病合并高血压患者，需要将血压控制在140/90 MMHG(10年ASCVD风险为15%)。

事故二：哪种治疗更合适？

治疗的好处主要来自血压的下降，而不是药物的选择。无并发症时，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻断剂(CCB)、利尿剂、选择性阻断剂等5种降压剂均可用于糖尿病合并高血压患者。

然而，当有并发症时，有些药物可以优先选择。例如，糖尿病合并蛋白尿或慢性肾病时，ACEI或ARB是首选药物。当有心绞痛症状时，CCB和受体阻断剂有助于缓解心绞痛症状。有体位性低血压或低钾时，应避免使用利尿剂。勃起功能障碍时，不要使用受体阻断剂。

对于这个患者，需要进一步寻找动脉粥样硬化性心血管疾病和糖尿病并发症的证据。例如，要检查心电图、超声心动图、尿白蛋白-肌酐比值等。假设是原发性高血压，初始血压不超过160/100 MMHG(该患者为154/90 MMHG)，可以口服单药治疗。同时，要开始治疗生活方式，包括限制钠的摄入、增加水果和蔬菜的摄入量、防止酗酒、提高活动水平等。

案例2

住在中国南部城市的58岁女性有7年高血压和糖尿病的病史，吸烟。腰围90厘米，空腹检查胆固醇为5.4 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为2.9 mmol/L，甘油三酯为3.4 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为但是糖化血红蛋白(HbA1c)仍然很高，为9.2%，血压在服用两种降压药时为150/90 MHG。她承认自己忘了经常服药。

事故1:她的血脂异常需要治疗吗？

高血糖与甘油三酯升高、HDL-C降低和LDL-C升高有关。

这些血脂异常是引起血管病变的重要危险因素。这位患者单纯以糖尿病而言，已经属于心血管高危人群，推荐他汀类药物降脂治疗，控制LDL‑C<2.6 mmol/L。如果糖尿病合并了ASCVD，则属于极高危人群，推荐增加他汀药物的强度，把LDL-C控制到更低的水平，即<1.8 mmol/L。

思考2：在病情管理方面，首先要处理的是什么问题？ …

在病情方面，首先强烈建议患者戒烟，因为吸烟可以抵消降低其他危险因素的效果。同时，改善血糖控制也有利于降低甘油三酯水平，可以考虑从增加二甲双胍的剂量开始。上一个病例的生活方式干预同样适用于这位患者。若血脂仍不达标，可以开始他汀药物治疗。

病例3

58岁女性，居住在中国南方城市，有4年高血压和糖尿病病史。腰围90 cm。空腹检查胆固醇为5.4 mmol/L，HDL-C为0.8 mmol/L，血糖控制可（HbA1c 为7.4%），血压为150/90 mmHg。2年前发现尿微量白蛋白。

思考：这位患者需要常规服用阿司匹林吗？如果需要，应服用多大剂量？ …

这位患者如果没有合并ASCVD，则阿司匹林的使用属于一级预防，需要长期评估其获益和风险。目前对于阿司匹林一级预防的推荐为年龄≥50 岁且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），且无出血高风险。这位患者年龄超过50岁，合并高血压、血脂异常和蛋白尿共3个危险因素。有使用阿司匹林进行一级预防的指征。阿司匹林的合适剂量是75~150 mg/d。

如果这位糖尿病患者已经合并了ASCVD，则需应用阿司匹林（75~150 mg/d）进行二级预防。

文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊

责编/Jane

病例来源：

Lee Kennedy. Iskandar Idris, Anastasios Gazis.Problem solving inDiabetes. Clinical Publi