快速降糖 降糖太快也不行，当心“神经痛”！

降血糖不能快做，还是循序渐进比较安全~

作者|王建华

来源|医学内分泌频道

案例简介

女患者，32岁。因“血糖升高2个多月，胸腹脚疼1个月”入院。

两个月前，患者出现明显口渴、多饮、多尿，原因不明。去当地医院检查:空腹部血糖16.5mol/L，HbA1c 9.2%，谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)和胰岛细胞抗体(ICA)阳性。他被诊断为“1型糖尿病”，并接受了强化胰岛素治疗，血糖很快得到控制，因此他改为预治疗。患者在接受胰岛素治疗3周左右后，开始出现持续的胸腹脚疼，症状严重到晚上睡不着觉。当地医院考虑“糖尿病性周围神经病变(DPN)”，给予甲钴胺、α-硫辛酸、镇痛药对症治疗，效果不好，来我院就诊。

患者身体健康，无糖尿病家族史，无接触或吸入重金属粉尘史，无烟酒成瘾。

体检:身高160cm，体重67kg，体重指数26kg/m2。神清气爽，全身皮肤黏膜完好无损。心肺腹(-)，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。

神经系统检查:胸、腹、足皮肤为痛觉过敏，温度感觉、振动感觉、10g尼龙试验无异常。四肢肌力、肌张力正常，存在双侧生理反射，未诱发病理体征。

门诊化验检查:血糖(含空腹及餐后)及生化指标一般正常，心电图正常，眼底检查正常，颈椎及胸腰椎CT检查正常，骨密度正常，四肢肌电图检查一般正常。

初步诊断:1型糖尿病并发胰岛素神经炎。

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总结

“胰岛素神经炎”是由治疗引起的以疼痛为特征的急性小纤维神经病。Caravati在1933年首次报道，一名糖尿病妇女在使用胰岛素快速控制血糖后的第四周出现下肢灼痛。止痛药不能缓解症状。但停用胰岛素3天后，尽管高血糖严重，疼痛还是减轻了，再次使用胰岛素后疼痛又出现了。Caravati认为，患者的疼痛是由胰岛素注射引起的，所以称之为“胰岛素神经炎”。

后来的研究表明，“胰岛素神经炎”这个名字并不准确，因为这种疼痛并不是胰岛素治疗独有的，口服降糖药也可以诱发。这种病的根本原因是由于血糖控制过快，所以称之为“快速降糖引起的急性痛性神经病”似乎更为恰当。但由于习惯原因，很多学者仍称之为“胰岛素神经炎”。以前认为该病患病率极低，后来发现该病远比以前认为的普遍，之所以报道较少，很可能与临床医生对该病认识不足，反复误诊有关。

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临床特征

胰岛素神经炎具有以下特征:

患者神经痛症状往往在快速降糖后不久（8周内）出现； 胰岛素及口服降糖药均可诱发； 发病及疼痛程度与HbA1c降低幅度和速度有关，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易发病，疼痛也越重； 疼痛症状起病急、进展快，在2周内即很显著，且存在皮肤痛觉过敏； 疼痛往往不局限于四肢远端，可扩展至腹股沟、会阴部、胸腹部乃至全身； 夜间症状往往比白天严重，常伴有焦虑、抑郁等精神症状； 神经电生理检查无异常或轻度异常； 止痛药物治疗效果欠佳； 病情往往具有自限性，疼痛症状多在数月后逐渐自行缓解。

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诊断和鉴别诊断

具有上述临床特征的患者，排除其他原因即可确诊为本病。这种疾病必须与下列疾病区分开来:

1.与糖尿病性周围神经病变相鉴别(DPN)。他们之间有许多相似之处。比如主要累及远端肢体，但胰岛素神经炎累及较多，可累及躯干，甚至全身。其次，胰岛素神经炎发病快，往往发生在血糖快速控制后不久，而DPN引起的疼痛发病慢，患者往往不能准确说出疼痛的具体时间；胰岛素神经炎对药物(普瑞巴林、度洛西汀等)反应差。)用于治疗神经痛。最后，与疼痛的DPN不同，尽管胰岛素神经炎患者的症状严重而剧烈，但绝大多数患者可以在发病后一年内完全缓解。此外，DPN患者感觉异常和慢神经传导速度的发生率高于胰岛素神经炎患者。根据以上特点，不难区分。

2.与脊柱疾病引起的肢体疼痛鉴别。比如颈椎病引起单侧或双侧上肢麻木疼痛，腰椎病引起单侧或双侧下肢麻木疼痛。而颈椎病引起的肢体疼痛症状往往伴随着其他症状，在一定位置可以缓解或加重。如颈椎病可能伴有头晕，腰椎病可能有局部疼痛或压痛，弯腰工作或感冒使症状加重，但一般不伴有腹股沟、阴囊、胸腹部痛觉过敏。

3.区别于骨质疏松引起的疼痛。骨质疏松症也常引起下腰痛，严重者甚至全身骨痛，常伴有驼背、身高偏矮、脊柱畸形(后凸)，明显受限的拉伸活动，易引起脆性骨折，骨密度检测结果异常。但骨质疏松引起的疼痛不会影响腹股沟和阴囊，也不会出现皮肤痛觉过敏。

一些重金属、神经毒性药物或肿瘤压迫也可导致周围神经损伤。这些患者除了神经性疼痛外，往往还伴有其他症状和相应的病史，这并不难区分。

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分析和处理

这个病人有明确的糖尿病和肢体疼痛的诊断，这很容易被认为是DPN。然而，DPN主要发现于糖尿病病史长且长期血糖控制不佳的糖尿病患者。疼痛通常开始较慢，主要累及四肢(多为下肢)，较少累及胸腹部。本文中，患者有短暂的糖尿病史，疼痛症状出现快。远端和胸腹部疼痛发生在胰岛素降糖治疗后不久。脊柱(颈、胸、腰)肌电图、CT、骨密度检查一般正常，可排除慢性疼痛性DPN、脊柱疾病、骨质疏松引起的肢体疼痛，最终确诊为“胰岛素神经炎”。

到目前为止，这种病还没有具体的治疗方法，治疗措施和痛苦的DPN大致相同。营养神经(如甲钴胺)、微循环改善(如前列地尔)、抗氧化应激(如α-硫辛酸)、醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他)和对症镇痛药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、度洛西汀等)。)可以酌情选择。但这些治疗只能在一定程度上缓解疼痛。幸运的是，这种疾病是自我限制的，大多数患者在几个月后可以逐渐减轻疼痛。

入院后，患者继续维持原有的胰岛素强化治疗，给予甲钴胺、α-硫辛酸、前列地尔、口服普瑞巴林、羟考酮缓解症状性疼痛，但疗效不佳。3天后转到上级医院，经过一周的电话随访，患者的疼痛症状仍然没有明显缓解。

这种病的药物治疗效果不好，预防是关键。因为这种疾病是由快速的低血糖率引起的，所以需要循序渐进地控制血糖，以避免医源性急性神经病的发生。