如何遏制新型农村合作医疗基金的“跑漏”
亿万农民的健康保障——新型农村合作医疗制度减轻了群众的医疗负担,“因病致贫、因病返贫”也逐渐成为过去。但这种“救命钱”近年来屡被骗:一张身份证可以开几十万报销材料,住一家医院,“出院两次”,伪造病历,增加检查...数百万新型农村合作医疗资金落入骗子之手。
为此,国家卫生计生委决定对新型农村合作医疗基金监管进行专项监管,12月份将会同公安等部门严厉打击欺诈和保险行为。多部门联手能否制止新型农村合作医疗的“救命钱”?
新华通讯社
“人贩子”变成了“卖票人”
新型农村合作医疗制度是我国农民基本医疗服务的重要保障制度,覆盖97%以上的农村居民。根据国家卫生计生委的数据,2016年,各级财政对新型农村合作医疗人均补助标准达到420元,政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右。近年来,随着新型农村合作医疗制度支持能力的不断提高,这笔“救命的钱”逐渐成为了通过诈骗获得的“唐僧肉”。
——非法人员伪造医疗信息骗取新型农村合作医疗基金。据记者调查,现在很多人都成了“卖票人”,曾经在北京等大城市的三甲医院门前徘徊。他们伪造、贩卖新型农村合作医疗的报销手续和单据,声称“一张身份证可以开全套报销单据”,几套新
农业合作票据甚至可以报销几十万元。
“卖票人”经常以帮派、专业化的形式,伪造异地就医病历,向他们索取转诊费。据有关部门报告,2015年以来,福建省漳州市检察机关共审查起诉10起骗取新型农村合作医疗基金案件,其中28人全部为犯罪分子,他们在网上购买虚假住院发票等省外资料,伪造“成套”住院票,假借大病名义到外省就医,利用医疗信息联网漏洞骗取医保。
——个体医疗机构采取新型农村合作医疗基金。一些基层乡镇卫生院修改患者病历,伪造和增加用药频次,以高价药品替代低价药品,以可报销疾病非法替代非报销疾病,或者以“挂床住院”、“频繁住院”等手段骗取保险。根据国家卫生计生委的报告,2016年8月,广西南宁市永宁区普庙镇卫生院被举报通过“分解住院”的方式提取了新型农村合作医疗基金。仅2015年12月,就有200多人一次住院,两次记录。
——部分基层村干部挪用农民医保费用。根据国家卫生和计划生育委员会的报告,四川省崇州市江源镇诗雨村的一名村干部在2014年拦截了村民的新型农村合作医疗个人缴费资金,导致一些村民错过保险覆盖面或降低保险覆盖面。
此外,根据财政部对2015年全国城镇居民和新型农村合作医疗中央财政补助资金的审计,河北、河南等地也存在参保人员基本信息缺失、重复参保等问题。
管理有漏洞,保险被骗空
随着新型农村合作医疗基金总额的增加、社会流动性的增加和医疗流程的改变,犯罪分子开始钻新型农村合作医疗管理的空。专家指出,近期案例反映出新型农村合作医疗制度仍存在监管体系有待加强、制度建设有待完善、信息化建设滞后等问题。
——异地就医难以监管。据记者调查,异地就医是NCMS的惯用伎俩。异地就医的参合患者,自付医药费出院后,持诊断书、住院病历、费用明细清单、收费依据等文件返回所在乡镇检查报销。由于支付标准不同,收费票据样式不同,公立医院开具的金融监管票据防伪性不强,使得地方农协部门和医疗部门在审核时难以区分。
据了解,绝大多数新型农村合作医疗机构是通过电话核实报销是否住院的。因为看病人数多,不可能每张发票都检查;一些大医院太忙了,没时间理会这样的询问。一些医疗机构与犯罪分子合作做伪证。
-统一的信息共享平台尚未建立。目前,全国新型农村合作医疗信息系统已基本建成,全国信息系统逐步与省级系统互联互通,而省级平台和医疗机构平台并非全部联网。国家卫生计生委初级卫生室主管聂春雷曾说,我国医疗机构多,过去信息化建设滞后,导致“一院一信息系统”、“一院一岛”。犯罪分子利用空,全国医保系统还没有联网,异地审核比较困难。
——基层医疗机构管理存在违规现象。中国人民大学中国社会保障研究中心副主任杨表示,乡镇卫生院经常出现小病、住院、虚报医疗费用等问题,违规事件时有发生。比如2015年贵州某市破获一起骗取新型农村合作医疗基金的案件,涉案金额超过3400万元,监管部门的错位也难辞其咎。
全面“医保漫游”亟待加快
农民的“救命钱”屡遭诈骗,损害了农民的切身利益和对新型农村合作医疗制度的信心,削弱了社会保障和扶贫工作的实施,降低了人民的“收益感”。
为了方便以近3亿农民工为代表的流动人口异地就医,国家先后出台了“医保漫游”政策。全国27个省异地就医直接结算;辽宁、吉林等8个试点省签订了新型农村合作医疗跨省医疗网络报告服务协议,参合患者直接在出院窗口结算报销。聂春雷表示,全面的“医保漫游”可以有效减少新型农村合作医疗的保险欺诈。
专家认为,新型农村合作医疗制度是国家福利和基本保障。一方面,要加大宣传力度,增强农民的诚信守法意识;另一方面,要严肃查处违法人员,严肃追究其责任。
专家指出,要严格执行审计和报告标准,加强对医疗机构和关键环节的检查,特别是加强对异地大额医疗发票的核查。同时,要完善检查制度和违法责任追究制度,发现违法违规行为及时追回资金,并及时移交司法部门。
在长效机制方面,专家强调,要消除新型农村合作医疗资金的“渗漏”,必须实现医疗保险网络化,加快信息化建设进程。2016年5月,国家卫生计生委、财政部要求建设完善新型农村合作医疗异地就医全国信息系统,使其具备转诊、结算等管理功能,连接定点联网医疗机构,实现异地就医信息共享。专家指出,加强互联网信息化建设,关联个人信用档案,可以有效杜绝虚开发票等行为。
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