农民“救命钱”屡陷套取骗局

如何遏制新型农村合作医疗基金的“跑漏”

亿万农民的健康保障——新型农村合作医疗制度减轻了群众的医疗负担，“因病致贫、因病返贫”也逐渐成为过去。但这种“救命钱”近年来屡被骗:一张身份证可以开几十万报销材料，住一家医院，“出院两次”，伪造病历，增加检查...数百万新型农村合作医疗资金落入骗子之手。

为此，国家卫生计生委决定对新型农村合作医疗基金监管进行专项监管，12月份将会同公安等部门严厉打击欺诈和保险行为。多部门联手能否制止新型农村合作医疗的“救命钱”？

新华通讯社

“人贩子”变成了“卖票人”

新型农村合作医疗制度是我国农民基本医疗服务的重要保障制度，覆盖97%以上的农村居民。根据国家卫生计生委的数据，2016年，各级财政对新型农村合作医疗人均补助标准达到420元，政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右。近年来，随着新型农村合作医疗制度支持能力的不断提高，这笔“救命的钱”逐渐成为了通过诈骗获得的“唐僧肉”。

——非法人员伪造医疗信息骗取新型农村合作医疗基金。据记者调查，现在很多人都成了“卖票人”，曾经在北京等大城市的三甲医院门前徘徊。他们伪造、贩卖新型农村合作医疗的报销手续和单据，声称“一张身份证可以开全套报销单据”，几套新

农业合作票据甚至可以报销几十万元。

“卖票人”经常以帮派、专业化的形式，伪造异地就医病历，向他们索取转诊费。据有关部门报告，2015年以来，福建省漳州市检察机关共审查起诉10起骗取新型农村合作医疗基金案件，其中28人全部为犯罪分子，他们在网上购买虚假住院发票等省外资料，伪造“成套”住院票，假借大病名义到外省就医，利用医疗信息联网漏洞骗取医保。

——个体医疗机构采取新型农村合作医疗基金。一些基层乡镇卫生院修改患者病历，伪造和增加用药频次，以高价药品替代低价药品，以可报销疾病非法替代非报销疾病，或者以“挂床住院”、“频繁住院”等手段骗取保险。根据国家卫生计生委的报告，2016年8月，广西南宁市永宁区普庙镇卫生院被举报通过“分解住院”的方式提取了新型农村合作医疗基金。仅2015年12月，就有200多人一次住院，两次记录。

——部分基层村干部挪用农民医保费用。根据国家卫生和计划生育委员会的报告，四川省崇州市江源镇诗雨村的一名村干部在2014年拦截了村民的新型农村合作医疗个人缴费资金，导致一些村民错过保险覆盖面或降低保险覆盖面。

此外，根据财政部对2015年全国城镇居民和新型农村合作医疗中央财政补助资金的审计，河北、河南等地也存在参保人员基本信息缺失、重复参保等问题。

管理有漏洞，保险被骗空

随着新型农村合作医疗基金总额的增加、社会流动性的增加和医疗流程的改变，犯罪分子开始钻新型农村合作医疗管理的空。专家指出，近期案例反映出新型农村合作医疗制度仍存在监管体系有待加强、制度建设有待完善、信息化建设滞后等问题。

——异地就医难以监管。据记者调查，异地就医是NCMS的惯用伎俩。异地就医的参合患者，自付医药费出院后，持诊断书、住院病历、费用明细清单、收费依据等文件返回所在乡镇检查报销。由于支付标准不同，收费票据样式不同，公立医院开具的金融监管票据防伪性不强，使得地方农协部门和医疗部门在审核时难以区分。

据了解，绝大多数新型农村合作医疗机构是通过电话核实报销是否住院的。因为看病人数多，不可能每张发票都检查；一些大医院太忙了，没时间理会这样的询问。一些医疗机构与犯罪分子合作做伪证。

-统一的信息共享平台尚未建立。目前，全国新型农村合作医疗信息系统已基本建成，全国信息系统逐步与省级系统互联互通，而省级平台和医疗机构平台并非全部联网。国家卫生计生委初级卫生室主管聂春雷曾说，我国医疗机构多，过去信息化建设滞后，导致“一院一信息系统”、“一院一岛”。犯罪分子利用空，全国医保系统还没有联网，异地审核比较困难。

——基层医疗机构管理存在违规现象。中国人民大学中国社会保障研究中心副主任杨表示，乡镇卫生院经常出现小病、住院、虚报医疗费用等问题，违规事件时有发生。比如2015年贵州某市破获一起骗取新型农村合作医疗基金的案件，涉案金额超过3400万元，监管部门的错位也难辞其咎。

全面“医保漫游”亟待加快

农民的“救命钱”屡遭诈骗，损害了农民的切身利益和对新型农村合作医疗制度的信心，削弱了社会保障和扶贫工作的实施，降低了人民的“收益感”。

为了方便以近3亿农民工为代表的流动人口异地就医，国家先后出台了“医保漫游”政策。全国27个省异地就医直接结算；辽宁、吉林等8个试点省签订了新型农村合作医疗跨省医疗网络报告服务协议，参合患者直接在出院窗口结算报销。聂春雷表示，全面的“医保漫游”可以有效减少新型农村合作医疗的保险欺诈。

专家认为，新型农村合作医疗制度是国家福利和基本保障。一方面，要加大宣传力度，增强农民的诚信守法意识；另一方面，要严肃查处违法人员，严肃追究其责任。

专家指出，要严格执行审计和报告标准，加强对医疗机构和关键环节的检查，特别是加强对异地大额医疗发票的核查。同时，要完善检查制度和违法责任追究制度，发现违法违规行为及时追回资金，并及时移交司法部门。

在长效机制方面，专家强调，要消除新型农村合作医疗资金的“渗漏”，必须实现医疗保险网络化，加快信息化建设进程。2016年5月，国家卫生计生委、财政部要求建设完善新型农村合作医疗异地就医全国信息系统，使其具备转诊、结算等管理功能，连接定点联网医疗机构，实现异地就医信息共享。专家指出，加强互联网信息化建设，关联个人信用档案，可以有效杜绝虚开发票等行为。