系统狼疮治疗 系统性红斑狼疮的治疗目标是什么？

狼疮靶向治疗的概念和策略逐渐成为狼疮疾病领域研究和讨论的焦点。

我们常说系统性红斑狼疮要引入“治标”的概念，这个概念最早是2011年3月由我国著名风湿病学家杨岫岩教授提出的。一年半后，第一篇关于T2T/系统性红斑狼疮的外文文章于2012年底发表。此后，狼疮靶向治疗的概念和策略逐渐成为狼疮疾病研究和讨论领域的热门话题。

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狼疮靶向治疗的困境

虽然狼疮靶向治疗的理念已经深入人心，但医生和患者都经常在想，狼疮治疗的目标是什么？

所谓靶向治疗，就是设定一个可以改善疾病转归的目标，从而达到这个目标，制定临床策略。

在糖尿病和心血管疾病的靶向治疗中，目标非常明确，即控制低密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白，临床上对低密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白进行了很好的观察和监测。

靶向治疗在类风湿性关节炎中的应用是通过DAS28或SDAI评分来评估疾病活动性，然后定期调整治疗计划。研究发现，通过靶向治疗治疗类风湿性关节炎可以有效地改善放射学和功能结果。RA的靶向治疗虽然没有糖尿病、心血管疾病那么简单方便，但在临床上总是可行的。

那么，狼疮的靶向治疗是什么呢？似乎很难提出一个易于观察甚至可操作的临床目标，更谈不上围绕它制定临床治疗策略。

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狼疮的治疗目标

经过多年的研究和探讨，最近终于有了一个相对明确的治疗目标，那就是完全缓解/临床缓解。

上图是大家可以达成共识的狼疮治疗目标，分为三个层次:

最高目标是完全缓解。但临床上大多数患者很难达到完全缓解。研究表明，只有2%的患者能在5年以上达到完全缓解。

如果没有达到完全缓解，那么我们应该降低我们的目标，要求无皮质类固醇的临床缓解。

然而，如果很难实现零激素临床缓解，那么我们的目标应该是在不使用或使用低剂量皮质类固醇的情况下，将激素调整到零或低疾病活动度。

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狼疮缓解的定义

完全缓解，即临床血清学缓解，包括以下几点:

①临床无症状体征，无免疫炎症引起的尿常规和血液学检查异常；

②无血清学异常或无明显血清学异常；

③不用药或只用抗疟药。

临床缓解包括以下两点:

①临床无症状体征，无免疫炎症引起的尿常规和血液学检查异常；

②未使用激素治疗。

只要达到以上两点，即使患者仍在接受抗疟药物和免疫抑制剂治疗，仍是临床缓解。

如果患者接受低剂量激素治疗，没有临床症状和体征，没有因免疫炎症引起的尿检和血液学检查异常，我们也称临床部分缓解。关于低剂量激素的定义，即每天同等剂量泼尼松≤5mg的激素。

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目标治疗策略

①掌握早期治疗和治疗时间窗

已经证实并同意，治疗开始得越早，获得持续缓解和改善疾病预后的机会就越大。越晚开始治疗，需要的治疗强度越大，无论是疾病损害还是药物损害都比较大，导致治疗效果不佳。狼疮治疗的最佳时间窗在发病后3~5个月内，或至少在肾脏受累后3~5个月内，否则治疗缓解率会降低，临床复发率和发展为终末期肾病的机会会增加。

②早期诊断有助于早期治疗

数据显示，狼疮从发病到诊断的平均时间为9个月，导致患者错过最佳治疗窗口，未能得到早期治疗。

国际狼疮合作小组制定了新的分类标准，以实现早期诊断。事实上，研究表明，新的分类标准不能比最初的美国风湿病学协会分类标准更早地诊断狼疮。

我们也希望有狼疮标记。然而，没有单一的特异性和高度敏感的狼疮标志物。所有免疫学指标都需要放在一起才能做出诊断，这给早期临床诊断带来了相当大的困难。

临床实践证明，首诊医生是否有狼疮诊疗经验，是否对零散的临床症状和指标保持警惕，已成为限制狼疮早期诊断的主要因素。

③激素减少

激素是治疗狼疮的重要药物，其重要作用不言而喻。但临床研究表明，激素是一把双刃剑，治疗疾病带来的不良反应和副作用不容忽视，甚至激素也是影响狼疮患者长期预后和生存率的主要因素之一。即使长期应用低剂量激素也会造成狼疮患者的累积损伤。因此，在临床和血清学指标的理想控制下，应尽可能减少激素。

临床上的“灰色地带”是患者对临床症状和体征有较理想的控制，不存在免疫炎症引起的尿液和血液学检查异常，但血清学指标不完全正常。在这种情况下，如何停止激素似乎没有明确的临床指南。

事实上，临床研究表明，在“灰色地带”使用低剂量激素和不使用这些患者没有区别。停用激素后最好严密监测，不要保留小剂量激素。对于不服用激素的患者，每3~4个月监测一次病情是必要的。

④减少和停药应合理

我们强调了停药的重要性，但要强调停药要合理。只有疾病控制持续稳定，才能逐渐减少甚至停药。

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狼疮治疗的积极和消极方面

标准待遇提出至今已有几年，有支持者，也有反对者。

支持者认为:

确定预设目标有利于制定最佳治疗策略，从而提高疾病的生存率和预后。

设定有效的目标可以帮助有经验和经验不足的医生更好地管理狼疮。

明确且临床可用的目标有助于提高患者的依从性。

反对者认为:

由于狼疮疾病的异质性，很难提出明确的治疗目标。

狼疮患者在不同阶段因不同疾病而受伤，其治疗目标也不同。

如果治疗目标设定不当，很容易使患者处于过度治疗或治疗不足的风险之中。

狼疮的临床和生物学目标往往不一致。

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结束语

当一个新的治疗理念被提出到成熟，需要时间去验证。实践是检验真理的唯一标准。无论如何，我们总是在路上，时间会证明一切。

本文从余金权的医学科普入手

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