右束支传导阻滞右束支传导阻滞，才不是没有“故事”的“女同学”！

上次发表了一篇关于左束支传导阻滞的文章(点击蓝字阅读):有人提出了右束支传导阻滞的问题。今天我们就来说说右束支传导阻滞。认为没有关于右束支阻滞的“故事”的同志们真是太年轻太单纯了！

演讲者刘兴鹏教授首都医科大学附属北京朝阳医院&哈特姆心脏病专家小组

整理一下。

来源:医疗心血管频道

有人可能会问，右束支传导阻滞有什么意义？是正常的心电图变异，容易诊断，临床和预后意义不大。需要额外关注吗？事实上，一些关于右束支传导阻滞(RBBB)的知识点你可能并不熟悉。

右束支传导阻滞的发生率不低。今天，我们从四个病例开始，看看哪些RBBB表现不需要治疗，哪些需要识别和治疗。

案例一

男，19岁，学生，过去，身体健康。入伍体检心电图如下:铅V1有小尖。

另外，V5和V6导联的S波也不一样。完全rbbb导联I、V5、V6在S波展宽上有缺口，时限≥0.04s，但不深。室上嵴纹导联ⅰ、ⅱ、ⅲ、V5、V6的S波很小，称为S ⅰ S ⅱ S ⅲ现象。上图和下图分别是完整的RBBB和室上嵴图形，以及导联I、V5和V6的S波图形。

询问过往病史，得知患者小学时晕厥，不予理会。之后发现心电图异常，自述“RBBB心轴左偏”。多次超声心动图未见异常。最终诊断是利内格雷病。

RBBB+拉赫+公关间隔延长+晕厥史时应注意

Lenegre病是一种原因不明的心脏传导系统束支常染色体显性遗传病，发病年龄相对较小，40岁前有RBBB表现，甚至见于婴幼儿。

DCG病的特点是:(1)束支传导阻滞，并逐渐加重。首先累及右束支，其次是左前支。有纵向加重，从单侧到双侧血脑屏障到高AVB，或横向加重，即RBBB QRS波逐渐变宽；(2)延长2)PR间期(正常AH间期，延长HV间期)；(3)纵波展宽。

病理上有弥漫性心内膜下硬化，以右束支最明显，右束支受压导致传导阻滞。

如果临床上遇到右束支传导阻滞或左前支传导阻滞的患者，不用担心。但如果PR间期延长，或从心电图表现出现侧向加重，且有黑或晕厥史，则应考虑Lenegre病，此类患者应尽早安装起搏器。

抓住要点:少数完全性rbbbs可能是Lenegre的早期表现，病灶可能在孤立性rbbbs中长期存留，也可能逐渐进展为双束支传导阻滞甚至高AVB。对于电轴偏移的rbbbs，应警惕双束支病变，并密切随访。晕厥时应安装起搏器。

案例3

男，69岁，因晕厥入院。入院心电图显示完全RBBB。第一、第二、第四和第五波形仍然是完整的RBBB波形，但是完整的RBBB图形在第三个波形中消失了，并且出现了代表布鲁加达综合征的“圆顶形”st段抬高(见下图)。是不是Brugada综合征？

RBBB综合症还是布鲁加达综合症？

布鲁加达综合征是右心室流出道的心外膜病变，所以如果患者有RBBB，右心室激活很晚，即使有布鲁加达综合征，也看不到心电图。我该怎么办？要么等待患者没有RBBB，要么进行右心室起搏使RBBB短暂消失，这可以由布鲁加达综合征的心电图显示。

Brugada综合征也是一种遗传病。动态心电图显示V1~V3“圆顶型”ST段抬高，下、侧导联显著的J波或J点增加与VF风险增加有关。一些通常显示RBBB的患者可以在右心室起搏期间消失，但显示典型的J点抬高或BrS的ST段表现。

抓住要点:RBBB可以掩盖布鲁加达综合征ST-T段和j点的特征性改变，但经电生理检查RBBB波形自发缓解或右心室起搏改善RBBB波形后才能显示。

案例4

男，58岁，入院，持续胸闷1小时。病史和冠心病很像。心电图V1、V2、V3的初始R波消失，呈rR或QR状，Q波≥0.04ms(见下图)。

患者最终被诊断为急性前壁心肌梗死伴完全性右束支传导阻滞。

急性心肌缺血中的新RBBB

众所周知，健康人很难看到QS图，肯定有R波，否则说明对应的心肌有问题。因此，临床上遇到RBBB并有多种临床症状，伴有I、V5、V6导联R波消失和宽深S波的患者，应高度重视急性冠状动脉综合征可能出现的并发症。RBBB更常见于前壁心肌梗死，多为近端左前降支闭塞，提示广泛的前壁心肌坏死，但也可见于下壁和后壁心肌梗死。

急性心肌缺血出现新RBBB的风险很高。RBBB并发急性心肌梗死是LBBB的两倍，约三分之一可发展为完全AVB。由于浦肯野纤维传导的参与，完全AVB很少在二度ⅱ型AVB跃迁后突然发生。由于心室逸搏节律缓慢，这种完全的AVB症容易发生阿伦尼乌斯综合征。此外，束支传导阻滞后，浦肯野纤维网中容易形成不稳定的折返环，从而诱发心室颤动。急性心肌梗死后新RBBB的死亡率高于急性心肌梗死前RBBB患者的死亡率，与LBBB相反。

把握要点:AMI并发新RBBB，近期和远期预后差，死亡率高，需尽早开始血运重建。

专家介绍

刘兴鹏教授

刘兴鹏主任医师，教授，博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特拉姆心脏医生集团创始人。北京青年五四奖章获得者。

专长:复杂心律失常的诊断和治疗，包括持续性心房颤动的个体化治疗、室性心动过速/室性早搏、心房扑动/心动过速和国外医院失败的室上性心动过速的导管消融治疗、心力衰竭的心脏再同步化治疗和心脏猝死的ICD预防等。在中国，它率先开发了一些新的心律失常治疗技术，如用于持续性房颤的一站式混合消融术。

社会兼职:中华医学会心律失常专业委员会常委/副秘书长，中华医学会电生理与起搏分会全国委员会委员、心房颤动工作小组成员，北京医学会电生理与起搏分会常委，中华医学会心血管分会委员，《国际心律失常杂志》国际编辑委员会委员，《中国心律失常杂志》编辑委员会委员，《中国心脏起搏与电生理杂志》编辑委员会委员，北京市青联第十届委员会委员等。

本课程更精彩的内容在于“医生站”APP心血管频道的话题“哈特拉姆心脏时间”。