igg4 自身免疫性胰腺炎伴其他脏器IgG4相关病变如何鉴别诊断？

抽象的

IgG4相关疾病是全身性疾病，可影响多种器官。其中，ⅰ型自身免疫性胰腺炎已为大家所熟知和重视，容易识别与其相关的其他器官的IgG4相关病变。但胰腺外器官的单个IgG4相关病变常被误诊，肺等部位的IgG4相关病变影像学表现缺乏特征，诊断困难。胰外器官中IgG4的病理变化可由单个器官引起，也可由多个器官同时或相继引起。本文收集胰腺外器官IgG4相关疾病的临床病例，逐一介绍，旨在提高临床实践中对胰腺外器官IgG4相关疾病的认识。

自日本学者首次报道以来，作为一种新的系统性疾病，IgG4相关疾病逐渐被世界各国学者所认识。目前常见的IgG4相关病变为自身免疫性胰腺炎，而胰腺器官的IgG4相关病变则知之甚少，常被误诊为肿瘤，因此有必要加强这方面知识的学习和提高。

胰腺外器官的IgG4相关病变可分为两类:与ⅰ型自身免疫性胰腺炎相关的IgG4相关病变；胰腺正常，其他单个或多个器官有IgG4相关病变。本文将具体案例逐一介绍如下。

ⅰ型自身免疫性胰腺炎

其他器官的IgG4相关病变

根据文献统计，其他器官出现IgG4相关病变的I型自身免疫性胰腺炎发病率见表1。这种情况很容易被及时识别和诊断。图1-4显示了在胆管、肠系膜和肾脏出现IgG4相关病变的I型自身免疫性胰腺炎的影像学表现。

表1其他器官中伴有IgG4相关病变的ⅰ型自身免疫性胰腺炎的发病率

图1患者，男性，65岁，ⅰ型自身免疫性胰腺炎伴胆道受累。a)增强扫描显示肝内胆管壁明显增厚和扩张；b)胰腺弥漫性肿胀和胰腺周围低密度晕征；c)胆总管和胆囊壁明显增厚、扩张；d)胰胆总管下端狭窄；E)T2WI显示肝内胆管明显扩张；f)增强磁共振显示胰胆管下端狭窄；g，h)增强磁共振成像显示胆总管和胆囊壁明显增厚和扩张，胰腺弥漫性肿胀，胰腺周围有低信号晕。血清IgG4为9.23 g/L，激素治疗后有所改善。

图2患者，男性，68岁。伴有胆道和肠系膜上静脉受累的ⅰ型自身免疫性胰腺炎。增强CT显示胰头增大，周围有少量炎性渗出，胰头内侧部增强程度减弱，明显低于胰头外侧部和胰腺钩部。胰头内侧肠系膜上静脉壁增厚粗糙，管腔较薄，明显小于肠系膜上动脉。胆管和胆囊壁增厚及肝内胆管扩张。血清IgG4为13.1 g/L，激素治疗后有所改善。

图3患者，男，65岁，ⅰ型自身免疫性胰腺炎，并发胆道和肾脏IG4相关疾病。A)MRCP显示胆总管下端狭窄，胆管和胆囊扩张，胰管厚度不均；b、c)增强MRI显示胰腺肿胀，周围低信号晕征，胆囊及肝内外胆管扩张、壁增厚；肾实质呈楔形低密度改变。血清IgG4为2.82g/L，激素治疗后有所改善。

图4患者，女性，64岁，ⅰ型自身免疫性胰腺炎并发硬化性肠系膜炎。增强扫描显示胰腺肿胀，胰腺周围不规则低密度晕征，脾静脉节段性狭窄，胃周围轻度静脉曲张；D)CT显示肠系膜根部肠系膜上动脉周围软组织肿块影，边界不清；e)静脉期肠系膜上动脉周围软组织肿块轻度强化；F)CT冠状位重建显示不规则软组织肿块位于肿胀胰腺下方。血清IgG4为4.21 g/L，激素治疗后有所改善。

其他器官及I型自身免疫性胰腺炎存在IgG4相关病变，易于识别，及时做出正确诊断。

胰腺正常，胰腺外其他器官正常

IgG4相关病变

胰腺外器官的G4相关病变可以是单个器官病变，也可以是多个器官同时或相继出现G4相关病变。这种情况非常容易误诊，经常误诊为恶性肿瘤，所以患者接受不必要的大手术，这需要我们高度重视。

1.IgG4相关硬化性胆管炎

IgG4相关硬化性胆管炎常与自身免疫性胰腺炎共存，但也可单独出现，表现为两种类型:局限性管腔内肿块或弥漫性管壁增厚。值得注意的是，当IgG4相关的硬化性胆管炎单独发生时，很容易被误诊为胆管癌，所以患者会进行大手术。如果放射科医生能够及时正确的诊断，患者可以避免不必要的手术。

图5一名患者，男性，37岁，因梗阻性黄疸接受治疗，患有IG4相关的硬化性胆管炎。a)增强扫描显示肝内胆管轻度扩张；b)肝门部胆管轻度扩张；c，d)胆总管中部内侧壁逐渐增厚，胰腺正常；e)在空腔中形成团块以堵塞内腔；f)肿瘤远端胆管正常；g，h)MRCP显示胆总管中部局部管腔中断，断端两侧胆管呈喙状变细；中断近端胆管扩张，中断远端胆总管直径正常。

图6患者，男性，82岁，诊断为黄疸，患有IG4相关硬化性胆管炎。增强扫描显示肝内外胆管壁及正常胰腺弥漫性增厚和扩张；E ~ f)胆总管下端狭窄；g)增强磁共振冠状面显示胆囊壁弥漫性增厚，胆囊增大；h)肝内外胆管壁增厚，胆管扩张，胆总管下端狭窄。

图5误诊为胆管癌的患者行腹腔镜胆囊切除术+肝外胆管切除+左右肝管空肠缝合-Roux-y吻合术。术后病理显示一段胆总管长3 cm，离下切缘0.5 cm处管壁增厚，有1.5 cm×0.6 cm×0.3 cm大小的肿块突入腔内。镜下可见表面粘膜上皮部分脱落，纤维组织增生明显，粘液腺与之混杂，形成大量淋巴滤泡浸润的淋巴浆细胞，包围神经。IHC染色:显微镜下CD138、IgG和IgG4阳性浆细胞约为每视野40 ~ 50个。病理诊断为胆总管IgG4相关硬化性胆管炎。

放射科首先考虑了IgG4相关胆管炎的可能性，建议查血IgG4，血清IgG 4 14.6g/L..经过两周的激素治疗，病人病情迅速好转。正确的诊断避免了患者不必要的手术。

2.IgG4相关淋巴结病变

IgG4相关淋巴结的病理改变可发生在颈部、纵隔、腹腔等全身部位，表现为一个或多个淋巴结肿大，肿大的淋巴结轻度、中度强化，坏死少。

图7一名患者，男性，54岁，接受腹部肿块治疗，伴有IG4相关的肠系膜淋巴结病变。A)CT平片显示左侧中月龄软组织密度肿块，边界清晰呈椭圆形，肿块密度均匀；增强扫描显示肿块轻度不均匀强化。

患者被诊断为巨淋巴样增生，并接受手术切除。手术病理报告:暗红色结节，8cm×7cm×5 cm，表面光滑，切面暗红色、灰色，质地坚韧。镜下淋巴结结构存在，淋巴滤泡增生，滤泡间分布大量成熟浆细胞，局部纤维组织增生伴有玻璃样变性。免疫组织化学显示CD21、CD3、CD20、Ki-67和CD10无异常表达。浆细胞CD38、CD138、CD79、IgG、IgG4均为阳性，κ、λ无轻链限制，IgG4阳性细胞> 50/视野，IgG4/IgG>40%。病理诊断:IgG4相关肠系膜淋巴结病变。

3.IgG4相关的肝脏病变

IgG4相关的肝脏病变可表现为炎性假瘤或门脉区散发性炎性改变。

图8患者，女，49岁，因上腹部不适就诊，有IgG4相关肝脏病变。A ~ b) CT显示肝内散在不规则圆形低密度影，边缘模糊，尤其在静脉期；c～d)T2WI显示肝内散在不规则片状稍高信号病灶。e ~ f)t1wi动脉增强时，肝脏内有轻、中度强化斑。t1wi增强静脉期，板层病变部分增强，部分消退。血清IgG4为8.95 g/L，保守治疗后有所改善。

4.IgG4相关腹膜后纤维化

与IgG4相关的腹膜后纤维化表现为腹膜后软组织密度肿块，轻度至中度强化。

图9患者，男性，59岁。因为腰痛不适去看医生。与IgG4相关的腹膜后纤维化。a，b)T2WI显示左侧盆壁略高信号软组织肿块；C)DWI显示软组织肿块信号强度高；横向增强扫描显示肿块中度强化；f)冠状增强扫描显示肿块中度强化；G)CT扫描显示左侧盆腔壁软组织肿块；h)增强扫描显示病灶轻度强化。

患者接受了疑似软组织恶性肿瘤的CT引导活检。病理报告显示纤维组织和淋巴滤泡增生伴有IgG4阳性浆细胞浸润，病理诊断为IgG4相关的腹膜后纤维化。

5.IgG4相关肺部病变

IgG4相关肺部病变可表现为结节、肿块、炎性浸润和间质改变，缺乏特征性，易误诊。

图10患者，女性，52岁，发现肺结节和疑似肺癌。行左上楔形肺切除术。病理报告显示，炎症性假瘤伴G4阳性细胞增多，结合临床考虑与G4相关的肺部病变。

图11患者，男，79岁，咳嗽、乏力、厌食3个月。A ~ b) CT显示左肺门有肿块，肿块边缘有毛刺，左支气管变窄。支气管镜检查可见左主支气管粘膜充血水肿，活检可见少量肺组织，但未获得明显阳性结果。腋窝淋巴结肿大，活检和涂片中有血和淋巴细胞，其中有一些非典型细胞；c)正电子发射断层扫描(PET/CT)检查显示左侧肺门肿块和纵隔淋巴结内有放射性核素浓度。结合PET/CT，专家会诊确诊肺癌多发性淋巴结转移，建议患者接受抗肿瘤治疗，患者及家属拒绝接受放化疗；D ~ e)复查半个月后，CT显示病灶部分吸收。血清IgG为20.05克/升，IgG4为3.35克/升..肺部病变经激素治疗后完全消失。

文献报道IgG4相关肺部病变也可表现为磨玻璃样或实性结节、蜂窝状间质病变、支气管血管束改变，甚至空孔。

图12肺中igg4相关病变的各种表现。a)实性结节和小炎症浸润；b)碎玻璃结节；c)下叶蜂窝状病变；d)支气管血管束不规则增厚。

图13 IgG4相关肺部病变。a)左肺大空孔；b)左肺空孔。

6.IgG4相关血管疾病

IgG4相关病变可侵犯心血管系统。文献报道IgG4病变累及主动脉及其主要分支和冠状动脉。病变主要发生在动脉外膜。影像学显示动脉壁明显增厚，密度均匀，增强扫描显示延迟强化，反映了IgG4相关硬化性炎症的组织学特征。了解这一特征有助于正确诊断IG4相关的动脉周围炎。

图14涉及血管的IgG4相关病变。a)主动脉弓；b)腹主动脉；c)肠系膜动脉；d)髂动脉。

7.头颈部IgG4相关病变

头颈部也容易出现IgG4病变，常见病变见表2。除了表2中描述的部位，IgG4相关的病变也可发生在硬脑膜中。

表2头颈部常见的IgG4病变

图15患者，男性，59岁，双侧泪腺IgG4相关病变。双眼突出两年，各种治疗无效；A)CT矢状图像；B)CT横轴显示两侧泪腺明显肿胀，将眼球向前推；c)治疗前侧照；d)激素治疗后突眼消失。

图16患者，男，41岁，双侧腮腺肿大10年。CT和MRI显示双侧腮腺弥漫性肿胀。术后病理诊断:Mikulicz病。

图17患者，女，44岁，因反复头痛就医。头颅增强扫描显示均匀增厚，硬脑膜明显强化。脑膜活检被诊断为IgG4相关的硬脑膜炎。

8.全身多个器官同时或

IgG4相关病变相继出现

图18患者，男，68岁，足肿半年，两周前左上肢肿胀，胸闷气短，因肺栓塞入院。增强扫描显示左颈、左锁骨下静脉、左头臂静脉和左腋静脉多处静脉栓塞；E ~ h) CT显示肺动脉部分小分支充盈缺损、心包积液、胸腔积液；肺弥漫性间质改变，伴有密集粟粒结节、双肺野片状炎性病变和胸腔积液；电脑断层扫描显示纵隔及腹膜后淋巴结肿大。

图18患者的骨髓检查排除了血液系统疾病或肿瘤。患者全身淋巴结肿大，腋窝淋巴结活检显示IgG4阳性淋巴结> 40%。IgG4的检测高达7.49克/升..经多学科会诊确诊为多器官IgG4相关病变后，激素治疗迅速好转。

图19老年男性患者因疑似双侧肾盂癌入院，磁共振检查显示肾盂病变。患者无血尿，重复尿检未发现恶性肿瘤细胞。右侧肾盂活检显示炎性细胞浸润，无恶性肿瘤依据，要求患者随访。随访9个月，腹部增强MRI显示双肾盂病变加重，但始终无血尿。期间出现肺部炎性病变、胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大。双侧泪腺肿胀。冠状动脉周围的软组织肿块被包裹形成冠状动脉包裹征或槲寄生征。超声显示颌下淋巴结肿大。在疑难病例的多学科会诊中，放射科首先提出考虑IgG4相关病变的可能性，并建议检查血液IgG4水平。连续两次血液检测，IgG4分别为17.9 g/L和16.9 g/L，决定给予激素治疗。激素治疗4个月后，IgG4降至4.08 g/L，各脏器病变明显改善。

图19患者，男性，79岁。增强磁共振显示双侧肾盂壁明显不规则增厚。

图20和图19患者在9个月后用MRI重新检查。a～d)双肾盂病变加重，肾盂壁明显增厚。

图21和图19患者随访CT。A ~ d)胸部CT显示纵隔淋巴结肿大、肺部炎性病变、胸腔积液、心包积液；E ~ h)双侧泪腺增大；I ~ l)冠状动脉CT显示左冠状动脉管腔厚度不均，被冠状动脉周围软组织密度肿块所包围，表现为典型的冠状动脉包裹征或槲寄生征。

图22图19患者激素治疗4个月后复查。A ~ b)肾盂病变明显改善；C ~ d)胸部病变已消失；冠状动脉周围软组织肿块缩小。

从以上病例可以看出，除了常见的I型自身免疫性胰腺炎外，还可以发生机体的其他器官，可以与I型自身免疫性胰腺炎共存，可以发生在胰腺外的单个器官，也可以同时或相继发生在胰腺外的其他器官。IgG4相关病变的多样性和复杂性引起了世界各国学者的关注。2011年，来自世界各地的学者齐聚美国波士顿举办专题研讨会，对这种疾病提出了统一的命名建议。

表3 2011年波士顿会议推荐的统一命名

涉及相关疾病的器官几乎涵盖人体的每一个器官，以至于马丁内斯-德-阿雷格里亚的称号是“从头到脚的IgG4相关疾病”。因此，我们必须进一步加强研究，充分认识IgG4相关病变的多样性和复杂性。影像学检查在诊断IgG4相关疾病中起着关键作用。首先影像学检查常发现IgG4相关病变，表现为严重的器官病变。在IgG4相关病变的组织病理学中，大量IgG4阳性浆细胞浸润有纤维增生性改变。影像学发现可能与恶性肿瘤非常相似。有些患者可能同时或相继涉及多个器官。而IgG4相关病变患者的临床表现相对较轻。医师应熟悉IgG4相关疾病的各种表现，在诊断中影像学表现与临床症状严重程度有矛盾时，应警惕出现IgG4相关疾病的可能性，及时推荐血清IgG4测定。毕竟这两种病的治疗方法很不一样。恶性肿瘤需要早期手术，往往是大手术，而IgG4相关疾病不需要手术。激素治疗效果不错。及时正确的诊断可以帮助患者避免不必要的手术。

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