门诊统筹管理，什么问题怎么办（上）

┃来源：中国医疗保险 赵斌

本文为医改北京论坛（第六期）综述，分为上、下两部分，同日发布于中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）。本篇为上部分，共4480字，阅读约需11分钟。

门诊统筹是保障参保人门诊待遇的重要机制，也是分级诊疗制度建立和完善的基石。合理设计的门诊统筹制度与其付费方式，可以有效防止住院费用支付方式改革可能导致的费用向门诊转移的情况。近年来，我国医保门诊统筹制度不断发展和完善，各地医保管理部门也依据本地情况不断完善付费方式设计，出现了一些各具特色的制度设计，积累了有益的经验。为交流经验、相互讨论，凝聚共识，推动门诊统筹制度建设和支付方式改革，12月23日《中国医疗保险》杂志社在京举办医改北京论坛（第六期），邀请相关专家展开了充分交流和讨论。现将会议主要观点综述如下：

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职工医保个人账户门诊保障的局限

与会专家在讨论医保门诊统筹时都不可避免的提到了职工医保个人账户。个人账户是职工医保参保人群门诊待遇的重要保障形式。个人账户与我国职工医保统账结合的制度模式紧密相关，个人账户资金来自用人单位缴费划拨部分（约30%左右）和个人缴纳的保费。个人账户的建制目的是增强参保人的费用约束意识，同时个人在时间“纵向”上积累个人医疗费用。必须承认，个人账户职工医保制度在早期建设和发展中发挥了重要作用。

但随着制度发展，个人账户出现了诸多问题，如个人账户积累过度，互助共济能力非常差；纵向积累有限，难以应对医疗费用风险。同时管理难度大，对经办机构而言，尽管个人账户基金规模不是很大，但是经办压力很大，挤占了经办机构很大的精力和压力，个人账户药店购药难以监管等问题。

由于个人账户保障能力有限，很多参保人为享受更好的保障待遇，多将门诊可解决的疾病转为住院治疗，导致基金的浪费。对此，很多地方不断拓展个人账户功能，如苏州在2004、2007年分别将乙肝疫苗、流感疫苗列入个人账户报销，2007、2009、2010、2012年分别将个人账户支付范围扩展到产前检查费用、预防保健费用、自费费用（有条件支付）、购买商业健康保险等。

有鉴于此，专家一致认同应该逐步弱化、甚至取消职工医保个人账户。有专家建议应等待适当的改革窗口，不宜贸然改革，并防止待遇出现断崖式下降，以防止可能出现的民众反对。因此，建议采取固化个人账户划入额而非贸然取消的方式。也有专家强调取消医保个人账户，退休人群是最大的风险点。

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是否应建立门诊统筹

与会专家都认同应该建立门诊统筹制度。

一是门诊疾病并非仅包含小病，部分疾病也是费用较高的大病，亟待建立风险分散机制。

二是限于个人账户有限的保障能力，应该弱化职工医保个人账户，提升统筹基金的互助共济能力，作为削减个人账户的权益置换，应该建立门诊统筹待遇。

三是门诊统筹是医保发挥基础性作用的关键平台。这一平台可以作为医保基金引导、规范和约束参保者就医秩序的平台；引导医疗服务资源配置，控制门诊和总费用的平台；以及推动分级诊疗和健康管理的平台。

四是随着医疗技术的发展，很多疾病的治疗将从住院转向门诊，如日间手术等，这都需要推出门诊统筹待遇，防止原本可以在门诊解决的服务转为住院服务。

五是对于同样病种的治疗，门诊服务较住院服务更经济。因此，需要考虑提供门诊待遇，并注重门诊待遇和住院待遇的协调，防止门诊能够解决的问题转为住院解决。

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门诊统筹制度现状

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概况：制度差异大

门诊统筹实际泛指通过统筹账户支付的门诊待遇。这一政策国家层面并未有明确规范，所以各地政策比较复杂、名称和保障范围及功能各异，且各地差异极大。

早期，各地为解决除住院以外的门诊大病、慢病等需要长期治疗或费用较高的疾病，纷纷建立了门诊慢病、门诊特病保障制度。

后期建立门诊统筹的地区原因则各异，部分地区限于职工医保个人账户保障能力不足，且挤占统筹基金资源，希望缩小个人账户扩大统筹基金保障能力，作为权益置换建立门诊统筹制度；部分地区则依据国家文件要求，完成构建门诊统筹制度的任务；部分地区则寄希望门诊统筹制度减弱住院服务的消耗；部分地区由于住院服务供给机构不足，希望通过门诊统筹解决就医便捷性的问题；部分地区希望借此平台规范门诊服务市场，并推动分级诊疗制度的建设。

因此，各地政策无论筹资还是待遇，以及就医管理和支付方式等方面都存在极大差异。

筹资方面，通过个人账户划拨资金、统筹基金划拨资金、个人账户与统筹基金联合出资、额外单独筹资等形式都存在。待遇水平方面，起付线、支付比例、封顶线各不相同，支付比例方面往往区分在职职工、退休职工、居民，以及医院级别等分别设置，封顶线各地之间差异较大，也有极少部分地区没有设置封顶线。少部分地区将用完个人账户作为门诊统筹制度的前提条件，需要个人账户耗尽后，再自付一定份额进入门诊统筹支付。就医管理方面，定点首诊就医、社区首诊就医、选择两家医疗机构（1家社区、1家医院）定点就医、自由就医、经济激励的首诊就医等方式各异。

支付方式方面，按服务项目付费但增加次均门诊费用限额或将门诊费用纳入总额控制，以及在普通门诊统筹和社区首诊基础上的按人头付费。

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具体类型

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门诊大病统筹

门诊大病，又称为大病病种的门诊保障，各地应用的制度名称包括门诊大病统筹、门诊特殊病统筹、门诊慢性病或门诊特定项目。这一模式非常普遍，基本上所有统筹地区都建有相应制度，通常选择部分病种纳入保障范围，各地病种范围不同从个位数到几十种都有，支付普遍采取病种费用限额方式，费用可控，但是存在公平性问题，也即对于未纳入的病种即便门诊发生高额费用额并不予以补偿。民众对于纳入病种存在争议。这是部分地区逐步取消或缩小门诊大病统筹范围，转为大额费用门诊统筹制度的重要原因。

典型的为苏州的门诊特定项目，苏州市为门诊费用相对较高的8项特定项目单建保障计划，这些项目在个人账户耗尽、门诊统筹项目达到封顶线后，继续提供相应待遇，防止此类疾病因门诊待遇耗尽而转为享受住院服务的情况。

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大额费用门诊统筹

又称为大病费用门诊统筹。这一类型的主要特点是按费用确定保障范围，通常针对高额门诊费用。一般采用高起付线、高封顶线的设计。这一模式建立的地区相对较少，但是公平性较好，费用相对可控，但是难以设置首诊等就医管理工具。具体的形式包括通道式的统账结合模式，或是个人账户加普通门诊统筹再加门诊大病费用的方式。

较典型的是苏州称为地方补充医疗保险的门诊待遇保障制度。早在1997年苏州就建立了门诊慢性病制度，但由于病种难以穷尽，部分产生高额费用的病种不在保障范围，公平性不足。2003年苏州取消了门诊慢性病种转为实行高额费用门诊统筹，称为地方补充医疗保险。这一制度采取单位缴费1%，基本统筹划1个点，财政给予退休人员每人每年100元补贴方式筹资。参保者个人账户用尽后，个人在自付600元（在职）或400元（退休）后就可享受分段比例报销；为激励基层就医，基层就医报销比例为90%。苏州对一般诊疗费采取按人头付费，并依据年龄段进行调整；家庭诊疗服务项目49项则按项目付费；家庭病床相关项目按门诊特定项目管理。

湖北荆门市的模式需要特别关注，荆门市曾经采用门诊账户、签约并按人头费付费的门诊统筹，但出现了个人账户占比过高、住院费用增速过快、签约率虚高但服务不足、管理难度增大等问题，亟需分流住院病人。针对此问题，2014年荆门建立了新的门诊统筹，打通住院与门诊支付通道，门诊费用在起付线以内的由个人账户支付，超过起付标准以上部分，统筹基金按住院相关规定支付，起付标准为住院起付标准的50%。

新增资金需求采取调整个人账户划入方式获取，在职人员个人账户资金占比从40%下调到30%，退休人员统一按照100元/人·月方式固化划入额。同时，确定二级及以下的医疗机构为门诊定点医疗机构，参保人员自愿选择门诊定点医疗机构就医。普通门诊统筹不单独配置定额，所需资金从住院定额内剥离，并对肺炎等23种疾病医疗费用实行按病种限费管理。

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普通门诊统筹

普通门诊统筹主要针对普通门诊疾病，按费用确定待遇，往往采取低起付线或是无起付线，支付比例和封顶线往往不高，通常城乡居民医保（含新农合）普遍建立。由于和个人账户功能上存在重复，职工医保建立普通门诊统筹的较少，当然也有地区建立了门诊统筹、个人账户加门诊大病的多层次门诊保障体系。这一类型的门诊统筹通常与基层首诊相结合，采取按人头付费的支付方式。

深圳为强制基层首诊的典型。早在2005年，深圳就在农民工医保中提供门诊统筹待遇。当前，深圳二、三档参保人建有社区门诊统筹（占总参保人的70%），其中社区门诊统筹基金为社平工资的0.2%，以及1元的调剂金。门诊（不含门诊大病）选定的基层社康中心首诊、逐级转诊，三档参保人住院允许在选定社康中心的结算医院就医。14岁以下二档参保人，可选择一家市内二级医院门诊首诊。待遇无起付线，封顶线为1000元/年。结算为按人头包干（14.96元/人·月），按标准结余留用，超支依据年终考核结果调剂。

苏州对居民医保门诊待遇采取经济激励基层首诊的方式。年度待遇限额100元，对于到签约基层首诊的参保人提高报销比例到60%。当然，学生和少儿不进行报销比例分级，所有医疗机构都为60%。之所以采取经济激励方式，源自基层医疗机构的服务能力并未达到人群期望，部分乡镇卫生院医疗能力还存在下降。

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效果

从理论上，门诊统筹制度的建立可以取得一系列效果，如降低门诊负担，引导患者到基层就医，减少住院人次占比，较少住院费用增长等。

实践中，从正面效果看，一是有效的缓解了参保者的门诊费用负担。二是有力的促进了基层医疗机构的发展，如深圳实行门诊统筹后，基层社康中心数量快速增加，从2005年的285家增长到目前的630家。三是部分地区减缓了次均住院费用增幅，如荆门次均住院费用增幅从10.4%降低到6.5%。四是部分选择划拨个人账户资金建立门诊统筹制度的地区，个人账户配置占基金总收入比的比重有所下降。五是部分地市出现了门诊服务替代住院服务的情况。

但现实中很多情况并非如理论所想，特别是受限于当前扩张式的公立医院改革。从我国整体情况看，医疗资源的扩张式发展，带来了门诊就诊量的快速增长，基层医疗机构诊疗人次也不断增加，但是三级医疗机构就诊人次增长速度更快。尽管，国家不断提倡分级诊疗和家庭医生，但在现实中基层首诊的情况并不乐观，参保者更多是到高级别医疗机构进行门诊就医。

从东南某省情况看，门诊就医人次向高级别医疗机构集中。即便是当前引入分级诊疗和家庭医生政策后，这一趋势也仍然明显。门诊就医仍呈现向三级医院集中的趋势，二级医院就诊人次和费用占比快速减少。且门诊服务量的增加并未表现出住院次数的下降。门诊服务替代住院服务的情形并未出现。

门诊基层就诊人次占比上的效果则不同地区存在不同。部分地区取得了正面效果，有的地区（特别是实行强制首诊的地区）参保人基层就诊的比率不断增加，如深圳基层就诊比率就从2005年的9.54%提高到去年的40%；部分地区住院人次增幅有所降低，如荆门住院人次增幅就从16%下降到了8%。部分地区则是反面效果，门诊费用占比逐年下降，住院占比呈逐年增长趋势；门诊服务量内部，三级医院门诊服务增量最大，社区服务总量占比非常有限。

这与相应地区住院服务供给能力的变化非常有关，公立医院未实行扩张式发展的地区，及对医院实行以控费为导向付费方式改革的统筹地区效果往往比较明显。但是，民众普遍对基层医疗机构不信任。加之部分地区基层医疗机构的收支两条线改革更是使基层医疗机构丧失接诊病人的积极性。

原标题：门诊统筹：政策、就医管理和支付（上）

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